关于规范乡村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管理的意见

1、关于规范乡村医疗机构新型农 村合作医疗门诊统筹管理的意 见 安徽省卫生厅文件 皖卫农2009142号 印发关于规范乡村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管理的意 见的通知 各市、县（市、区）卫生局，新农合管理经办机构： 我省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度已 经实现“全省覆盖”。随着筹资标准的提高，参合农民住院费用报销 比例显著提高。根据卫生部和省政府的部署，从2008年起大力推行 “门诊统筹”，目前全省已有90个县（市、区）启动运行了 “门诊 统筹”，参合农民受益面明显扩大。多数地方按照省卫生厅、省财政 厅制定的门诊统筹指导方案精神，设计当地门诊统筹实施方案, 运行平稳，效果良好。但

2、是，由于承担门诊统筹的医疗机构主要是乡 镇卫生院和村卫生室，数量多，底子薄，差异大，情况复杂，监管难 度大。 为了保证全省新农合门诊统筹顺利推进、安全运行、可持续发展，在 总结各地现有经验的基础上，针对我省乡村医疗机构的现实情况，省 卫生厅制定了关于规范乡村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管 理的意见，现印发给你们，请结合当地实际，遵照执行。 附:关于规范乡村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管理的意见 二OO九年三月十九日 主题词：新型农村合作医疗 门诊统筹 管理意见 报：卫生部，省政府，省新型农村合作医疗工作领导小组 送：省新型农村合作医疗领导小组成员单位 安徽省卫生厅办公室二O O九年三月

3、十九日 印500份 关于规范乡村医疗机构新型农村合作医疗门诊统筹管理的意见 实施门诊统筹是完善新型农村合作医疗制度（以下简称 “新农合”）的重要内容，是扩大参合农民受益面的主要途径。我省 从去年起逐步停止“家庭帐户”，大力推行“门诊统筹”，参合农民 普遍欢迎，取得了较好的成效，但也出现了一些问题。为进一步规范 全省乡村医疗机构新农合门诊统筹服务的管理，现提出如下意见： 一、严格门诊统筹乡村定点医疗机构的准入条件 1、乡村医疗机构门诊统筹定点的必备条件：取得医疗机构执业许 可证；医务人员具有相应的执业资格（村卫生室至少有2名以上符 合执业资格的医务人员） ；房屋和诊疗设施符合相应的基本标准； 内

4、 部管理制度达到相应的要求。 2、乡村医疗机构信息化建设应作为门诊统筹定点的必备条件，要求 乡镇卫生院拥有HIS，村卫生室拥有门诊收费管理系统，并能与县级 新农合管理信息系统实时联接。 3、具备上述条件的乡村医疗机构自愿申报、县卫生局或新农合管理 经办机构现场评估后， 确定其门诊统筹定点资格， 并向全县公布。 参 合农民在未定点的医疗机构发生的门诊费用不予报销。 二、统一建立乡村定点医疗机构门诊统筹管理的基本制度 4、县卫生局（合管局）统一建立处方、发票、药品等管理制度。统 一印制门诊收费发票和门诊专用复写处方（须设取药病人签名栏）； 统一制定门诊服务项目收费标准， 统一规定门诊报销项目和费用

5、报销 比例；药品统一采购、统一供应，以统一价格向病人提供。 5、县卫生局（合管局）统一印制新型农村合作医疗门诊补偿登记 表（以下简称登记表），其基本信息应包括以下内容：患者合 作医疗就诊证号、 姓名、性别、年龄、住址（村民小组） 、就诊日期、 初步诊断、当次门诊费用（其中，药品费用）、门诊补偿（减免）金 额、处方号、发票号、患者联系电话。 6、县合管局与门诊统筹定点医疗机构签订门诊服务协议，后者向前 者交纳适当数额的保证金。 三、规范乡村医疗机构门诊费用的报销和结算方式 7、门诊病人的费用补偿。由乡村定点医疗机构按规定的补偿比例当 场补偿（或直接减免）门诊病人的医药费用，并填写登记表。 登记表

6、 的“电子版”即时上传到县新农合管理平台。 尚未实现计 算机联网的村卫生室的登记表由乡镇卫生院（或合管站）汇总后 上传县新农合管理平台。“纸质版”（附处方复写联和发票复写联） 按月汇总。 在接受乡镇合管站初审后， 乡村医疗机构及乡镇合管站负 责人共同签名并盖公章，供县合管局复审。 8、新农合管理机构与乡村定点医疗机构的结算。县合管局每月对申 报资料和处方发票进行复审。 认可后，按月拨付乡村医疗机构垫付的 门诊补偿款。 9、逐步采取“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式向定点医疗 机构拨付门诊垫付的资金。 县卫生局（合管局） 根据当地情况合理测 定门诊定点医疗机构的门诊人次上限和次均费用上限，

7、制定医疗机构 的年度门诊基金预算总额和月度预算额。 门诊统筹定点医疗机构按月 申报，如申报的门诊垫付资金少于当月预算额， 则按实际发生的门诊 人次乘以次均费用上限计算基金支付额， 对自觉控制门诊人次和费用 并取得明显效果的医疗机构，可给予适当奖励；如超过当月预算额， 则按基金预算限额支付。 超出预算限额的部分， 基金不予支付， 且医 疗机构必须接受调查。（具体方法可参考“模拟案例”） 四、规范乡村定点医疗机构门诊统筹服务行为 10、公开新农合管理制度。 悬挂“新型农村合作医疗定点医疗机构” 标牌，悬挂与县合管局签署的门诊服务协议。张榜公布处方管 理办法、门诊服务项目收费标准、药品进售价、门诊统

8、筹补偿方案 要点及当地有关规定。将门诊病人报销（减免）的情况进行公示。公 布县合管局和乡镇合管站的举报电话及电子邮箱。 11、规范新农合服务行为。接诊时必须审核病人的就诊证和居 民身份证 （或户口簿），核实病人是否参合。必须使用新农合 门诊统筹专用处方和统一发票，及时、真实地填写登记表的每项 内容。必须按规定标准收取各项费用。 只能使用上级统一配送的药品， 不得私自进药。同时，必须建立药品进出台帐。原则上不得使用安 徽省新农合药品目录（ 2008 年版）以外的药品，如因病情必需使 用，须经病人同意签字。 五、加强对定点医疗机构门诊服务行为的监督管理 12、县卫生局（合管局）制定符合当地实际情况

9、的门诊次均费用上限 和门诊人次上限，严格控制乡村定点医疗机构门诊人次年上升幅度和 次均门诊费用年上涨幅度， 并作为下一年度确定定点资格的重要依据 之一。 13、县卫生局（合管局）建立门诊费用及补偿情况定期统计分析制度。 对各定点医疗机构门诊人次、 次均费用以及处方用药等情况及时监测 和分析。每半年向省市新农合管理部门报告监测分析结果。 14、县卫生局（合管局）对门诊统筹定点医疗机构定期检查。对合 作医疗门诊补偿登记表 填写不全或与就诊证、 处方、发票不相符的 情况，要深入调查。属于乡镇卫生院的问题，由乡镇卫生院（和 / 或 合管站）承担责任；属于村卫生室的问题，由乡镇卫生院（和 / 或合 管站

10、）和村卫生室共同承担责任。 15、对使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目以及超 标准的收费、 药品不按规定比例加成而造成的不合理费用， 基金不予 支付。 16、对不使用统一的门诊收费发票和 / 或门诊专用处方，不使用统一 配送的药品， 不严格执行“按比例报销”的费用分担机制、 误导参合 农民挤兑门诊补偿款 （医疗机构借机销售药品） 的违规行为， 基金不 予支付，并对医疗机构通报批评，责令整改。 17、对以虚开处方、 虚开发票等手段套取新农合资金的违法行为， 暂 停或取消医疗机构新农合定点资格， 并依照有关法律法规追究直接责 任人和负责人的责任。 18、各县（市、区）卫生局（合管局）根据

11、本意见精神制定实 施细则和操作指南。县级定点医疗机构和其他定点医疗机构门 诊统筹管理方式可参照执行。 以下两项内容不属于文件本身，只作为理解和执行文件的参考资料： “总额预算、分期支付、绩效考核”模拟案例（供参考） 据全国卫生服务总调查显示， 全国每人每年看门诊约为 2.2 次。鉴于 我省农村经济和农民的收入水平， 加上在门诊统筹的早期阶段， 医疗 需求尚未被充分激发，参合农民看门诊目前尚未达到人均2 次。 截止 2008年底，南陵县门诊统筹运行 3 年，当年参合农民人均门诊 报销 1 次；庐江县门诊统筹运行 3年，当年门诊净报销比例达 39.5%， 人均门诊报销 1.2 次；宁国市门诊统筹运

12、行 5 年，2007年人均门诊 1 次，2008 年随着门诊报销比例的提高，人均门诊上升到 1.67 次。但 三县都认为，实际发生的门诊人次超过门诊报销的人次。 本案例暂不考虑慢性病，普通门诊第一年按人均 1.4 次进行模拟计 算，以后逐年增加。 中部地区某 3 县参合农民门诊就诊的流向分布大致如下： 村卫生室占 50%、乡卫生院占 35%、县级医院占 10%、县外医院占 5%。（上述流 向比例，各县情况有差异。 各县设计门诊补偿方案时， 不宜照搬套用。 甚至县内各乡镇也有差异， 因此，在对不同的乡镇安排预算时， 应当 考虑到这种差异带来的影响。） 某县门诊次均费用水平（假设）：村卫生室 30

13、 元，乡镇卫生院 60 元，县级医院 90 元，县外医院 120元。（各地可以通过基线调查得 到当地实际数据） 某县门诊费用报销比例（模拟）：村卫生室 35%，乡镇卫生院 30%， 县级医院 25%，县外医院 20%。 现有某乡， 4 万人参合，辖 10个行政村。其中，某村 4000人参合， 设一个卫生室。总额预算方法举例如下： 1、某村卫生室的年度预算额为：4000 （参合人数）X 1.4次（年人 均门诊次数）X 50%（门诊人次构成比）X 30元（次均费用）X 35% （报销比例） =2.94 万元。 2、该乡卫生院本身的预算额为：4万（参合人数）X 1.4次（年人均 门诊次数）X 35%

14、 （0诊人次构成比）X 60元（次均费用）X 30% （报 销比例） =35.28 万元。 3、县级医院的门诊费用由县级医院窗口直补（垫付），然后与县合 管局结算（病人不回到当地乡村报销）。但是，该乡的参合人口在县 级医院花费的门诊补偿资金仍能测算如下： 4万（参合人数）X 1.4 次（年人均门诊次数）X 10%（门诊人次构成比）X 90元（次均费用） X 25%（报销比例）=12.6万元。 4、 如果县外门诊回乡镇报销，则该乡需要增加的门诊预算为：4万 （参合人数）X 1.4次（年人均门诊次数）X 5% （门诊人次构成比） X 120元（次均费用）X 20%（报销比例）=6.72万元。 （注

15、：上述计算方法未将“门诊单次补偿封顶”因素考虑在内。 如果 考虑在内，则少于上述数额。） 5、如果慢性病门诊回乡镇报销，还应加上慢性病的预算。（略） 上述第 1、第 2、第 4 项合计，该乡镇普通门诊预算总额为： 2.02 万 元X 10个村+ 25.92万元（乡镇卫生院本身）+ 11.52万元（县外门 诊回乡报销） =91.40 万元。 【注：如果只对乡村两级门诊费用给予报销， 该乡参合人口每人每年 人均门诊补偿 16.17 元；如果对县乡村三级门诊费用给予报销， 则每 人每年人均门诊补偿 19.32 元；如果对县内三级和县外门诊都给予报 销，人均门诊补偿 21 元。此处不含慢性病门诊的报销

16、支出。】 6、考虑到各乡镇农民的收入水平 （影响门诊费用水平和门诊就诊率） 、 不同的卫生院（中心卫生院、一般卫生院、分院）和不同的卫生室（一 体化卫生室、标准化卫生室、普通卫生室）的地理位置和交通条件、 服务能力的差异等因素， 制定上述预算时， 对不同的乡镇有必要乘以 一个“调整系数”（大于 1 或小于 1），以调节各乡镇的预算，使之 更加符合实际情况。 以上是以乡镇为单位的总额预算模拟演式 （以阐述“总额预算”的原 理），按 12 个月或 4 个季度分批拨付给定点医疗机构（即：“分期 支付”）。【不得预拨、不得多拨、不得下放乡镇管理。】每季度或 半年对定点医疗机构考核一次 （即：“绩效考核

17、”） ，发现违规现象， 按照协议， 扣除一定数额的垫付资金和保证金。 总额预算对医疗机构 的约束一般应是刚性的。当医疗机构申报的补助资金超过总额预算 时，超出部分，基金不再承担，由医疗机构自行承担（即：“超支不 补”）。当医疗机构申报的资金少于预算时， 预算的结余不属于医疗 机构，归入门诊统筹基金帐户（即：“结余收回”）。但对控制门诊 人次和门诊费用不合理增长措施得力且效果显著的医疗机构， 可以给 予适当奖励。提倡以乡镇为单位实行总额预算包干，超过预算部分， 由乡镇卫生院和村卫生室共同承担， 促使乡镇卫生院加强对村卫生室 的监管。 在统一管理、总额控制的模式下， 医疗机构常见的大处方、 分解处

18、方、 假处方等违规行为相对容易被发现。 合理规定门诊人次上限和单次门 诊费用上限，为发现和控制分解处方和大处方的现象提供线索和依 据。通过对药品供应量、 处方用药量、药品加成收入、 发票累计金额、 库存药品盘点等方面的对比和分析， 有助于判断医疗机构是否存在虚 开处方、虚开发票套取资金的现象。 制定“总额预付”方案的关键要素是“年门诊人次”“门诊病人流 向”、“次均门诊费用”、 “调整系数”等基础参数的合理确定。 在 门诊统筹试点早期阶段， 由于缺乏完整准确本底数据， 这些参数难以 准确核定， 预算安排可能会不够准确。 这时应当根据实际情况合理判 定，并根据参数的实际值及其变动趋势调整各乡镇下

19、一年度预算指 标。当经过 1-2 年的运行统计观测， 上述参数值会越来越准确， 预算 也会越来越准确。本模拟案例旨在介绍方法和原理。 实践表明， 随着门诊统筹运行时间的推移， 门诊人次和次均费用总体 上都呈上升趋势；但县乡村三级医疗机构门诊人次和补偿资金所占的 比重将出现变化，县乡两级的比重下降，村级比重上升。 提高门诊报销比例， 将会明显刺激门诊人次和次均费用的上升。 在三 个因素（报销比例、门诊人次、次均费用）同时上升的情况下，门诊 基金超支的风险将显著增加。 因此，门诊报销比例的设定以及不同级 别医疗机构门诊费用报销比例的差距大小对基金支出的风险、 对病人 流向都会产生很大影响。 县卫生局（合管局）需开展的基础工作（建议） 1、加快标准化村卫生室建设和乡村医疗机构的信息化建设。将安 徽省新农合基本药品目录 和安徽省乡村医生用药目录 以及门诊 可报销的项目名称等内容置入乡村两级医疗机构的 HIS 或门诊管理 系