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文档简介

1、医疗安全（不良）事件整改记录表 2013年度科室：儿科 参与者 科室质量与安全管理小组 方法 运用PDCA质量管理工具展开调查与改进 整改项目名称 申请单开具错误 V个案整改分析 多案例系统分析 问题描述： 患者因“右肺肺炎”入院（病案号00074590），经治疗后复查胸片。医生开具胸片申请 单后即将申请单给患儿家长。患儿家长摄片时发现姓名年龄错误，后于放射科医生产生争执， 最后经医护人员解释调解，赔礼道歉，家长表示理解，后核对后重新开具。 原因分析：（从制度、人员、方法、环境、患方等多角度分析） 1. 人员方面：开具化验单的是新轮转医师，不熟悉操作流程，开具后直接给了患者。 2. 制度方面：

2、住院医师、放射科医师均违反查对制度，未核对姓名年龄床号等。 3. 环境方面：开具申请单时电脑死机，未及时审查核对信息。 4. 患方方面：患者拿到申请单后，未对姓名年龄床号等 计划（Plan） 一、计划内容： 1.认真执行医嘱制度、查对制度等核心制度。 2对新工作的医师加强工作流程教育 二、 计划实施时间：2013-11-09 至 2013-12-31 实施（Do） 1.认真执行医嘱制度、查对制度等核心制度。 2对新工作的医师加强工作流程教育。 检查（Check） 1患者因“右肺肺炎”入院（病案号00074590）,经治疗后复查胸片。医生开具胸片申请 单后即将申请单给患儿家长。患儿家长摄片时发现姓名年龄错误，后于放射科医生产生争执， 最后经医护人员解释调解，赔礼道歉，家长表示理解，后核对后重新开具。 2总结经验教训，工作中注意查对核实，强化工作流程，避免差错。 处理（Act） 一、标准化：制定工作流程。 二、持续监控：再持续进行数据收集，监控半年，保证新流程有效稳定运行。 三、持续改进建议：用科学的管理工具，逐步细化、优化治疗流程，加强每个环节的质量把 控，主动发现和改进不良事件。 -可编辑修改- 附件1 :鱼骨图分析 欢迎您的下载， 资料仅供

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