企业尽职调查问卷

1、如果有，专利类别 为： -可编辑修改- 企业尽职调查问卷 、企业基本情况 1、公司的基本信息： 公司名称： 。 公司的住所： 。 公司注册资本：万元。 法人代表： 0 公司的联系地址： 0 邮政编码： 0 联系人： 0 电话： 0 经营范围： 0 2、公司的设立批复文件： 是否有工商局颁发的公司营业执照（包括副本） 是否有相关行业主管部门的批复 3、最新的公司章程制定日： 年月 日 最新的公司章程全 文： 4、公司的历史沿革说明： 企业注册日期：年月 日0 企业注册资金万元，现金比例%; 实收资本万元，现金比例% 近三年来注册资本、实收资本变动情况：（单位：万元） 2011 2012 年： 2

2、013 年: 公司成立时的企业性质： 。 公司目前的企业性质： 。 公司是否进行过改制： 如 进 行 过 改 制， 改 制 历 程 是: 5、公司2012年财务状况： 资产总额为万元，负债总额 为万元， 所有者权益（不含少数股东权益）总额为 万元，主营业 务收入为万元， 利润总额为 万元，净利润（不含少数股东 损益）为万元。 6员工情况： 企业职工人数人； 其中：大专以下学历 人，大专学历人；本科学历人, 硕士及以上学历 人。 其中：管理人员 人，技术人员人，普通员工人。 7、 企业所属行业： o 8、 公司通过何种认证： 需要通过何种认证： 9、企业是否被认定为高新技术企业 若是高新技术企业

3、，其所属技术领域： 10、企业是否住落在高新区或科技园区内 如果是,请填写所在园区名称 企业的主要产品 ，用到的主要原材 料 企业是否为国内外知名企业作配套生产 如果有，主要是哪些知名企业 o 为国内外知名企业配套生产的产品约占总销售额比重为 % 11、企业是否自有专禾寸技术？ 二、公司组织结构 1、公司治理结构情况： 公司的出资人为：。 出资人享有的权利为： 。 公司的大股东为： ;持有公司股 份比例为：%; 公司的其他股东为： ；持有公司股份 比例为：%； ；持有公司股份 比例为：%； ；持有公司股份 比例为：%； 公司的实际控制人为： 。 公司是否有董事会： 如果有，董事会人数人。 公司

4、是否有监事会： 。如果有，监事会人 数人。 公司的经营管理机构组成情况 为：。 董事会、监事会、经营管理机构的相互关系 为。 公司是否有内控机制： 如有，内控机制的情况 为：。 2、公司的组织结构： 公司总部下设个职能部门，分别 为、等。 公司有家全资子公司、家控股子公司 和家参股子公司。 3、公司各全资子公司和控股子公司的基本情况：（按相应子公司的营业执照填 写） 为: （1）公司对全资子公司1的持股比例为: ，经营范围 2012年全资子公司2的财务状况 资产总额为万元，负债总额 为万元， 所有者权益总额为万元，主营业务收入 为万元， 利润总额为万元，净利润 为万元。 （2）公司对全资子公司

5、的持股比例为： %，经营范围 2012年全资子公司2的财务状况 资产总额为万元，负债总额 为万元， 所有者权益总额为万元，主营业务收入 为万元， 利润总额为万元，净利润 为万元。 （3）公司对控股子公司1的持股比例为： %，经营范围 2012年控股子公司1的财务状况 资产总额为万元，负债总额 为万元， 所有者权益总额为万元，主营业务收入 为万元， 利润总额为万元，净利润 为万元。 （4）公司对控股子公司2的持股比例为：%，经营范围 2012年控股子公司2的财务状况 资产总额为万元，负债总额 为万元， 所有者权益总额为万元，主营业务收入 为万元， 利润总额为万元，净利润 为万元。 4、公司高管人

6、员情况： 董事会成员： 董事长， 年 月生， 职 称, 学历，现任公司董事长，曾任 副董事长, 年 月生， 职称， 学 历, 现任公司副董事长，曾任 董事， 年 月生， 职称， 学 历, 现任公司董事，曾任； 监事会成员： 监事长， 年 月生， 职称， 学 历, 现任公司监事长，曾任； 监事， 年 月生， 职称， 学 历, 现任公司监事，曾任； 高级管理人员： 总经理， 年 月生， 职称， 学 历, 现任公司总经理，曾任； 副总经理， 年 月生， 职 称, 学历，现任公司副总经理，曾任 财务负责人， 年月生， 职 称, 学历，现任公司财务负责人，曾任 三、行业及市场情况 1、公司所在行业的国内

7、发展现况及前景 我国在该行业的生产能力是怎样的？年产能（产量、产值）是 0 我国行业发展的过程是怎样的？（最好辅以一定的数字）行业的地理分布是 ，现在已经形成了的行业布局。 国家十二五规划（或其他基本建设指导规划）对该行业提出的基本目标是 ,在此目标下该行业的发展前景是0将来该行业将形成的行 业布局。 2、 公司所在行业在国内的重要性体现在 、等几个方面， 行业总产值为 万元；利税总额为 万元，；该行业在国内有 家主要企业。 公司所在行业在国内发展的竞争优势表现在 、等几个 方面。 3、公司在行业内获得的主要奖项包括 、； 公司按照产量、产值或市场占有率等指标衡量， 在全国业内排名第 位； 在

8、国际市场上排名第 位； 相较于其他公司，公司的竞争优势主要体现在 、等几 个方面； 四、公司业务经营情况 1、公司目前经营情况 公司厂房、 车间、机器等固定资产基本配置情况是怎样的？ （提供各自的数 量情况） 公司共经营以下业务 这些业务中，主要经营 公司近三年主要产品的产量（或产值）分别是 近三年公司的主营业务收入是 （主营业务收入指企业从事某种主要生 产、经营活动所取得的营业收入） 2、公司主营业务包括 A、B、C等共计 个部分组成。 A部分的收入占主营业务收入的比例分别为 % A业务内容主要包括 ，A业务流程为、 几个环节，生产组织方式为 ? B部分的收入占主营业务收入的比例分别为 %

9、B业务内容主要包括 ，B业务流程为、 几个环节，生产组织方式为 ? C部分的收入占主营业务收入的比例分别为 % C业务内容主要包括 ，C业务流程为、 几个环节，生产组织方式为 3、公司主营业务发展规划 公司是否有关于未来的比较清晰的发展规划？公司内部年度总结及对下一 年的展望及规划 ） 在此规划下公司未来将达到的是生产能力是怎样的？达到的产量（或产值） 是 4、近三年公司主要产品包括 A、B、C等共计 大类。 A 产品近三年的产量分别为 、 、 ，销量分别为 、 、 ，目前国内市场覆盖 个省份，近三年国内市场占有率为 %、 %、%，目前国际市场覆盖 个国家，近三年国际市 场占有率为 %、%、%

10、。预计未来三年 A 产品市场覆盖达到 个省份、个国家，国内、国际市场占有率分别达到 %、%。 B 产品近三年的产量分别为 、 、 ，销量分别为 、 、 ，目前国内市场覆盖 个省份，近三年国内市场占有率为 %、 %、%，目前国际市场覆盖 个国家，近三年国际市 场占有率为 %、%、%。预计未来三年 B 产品市场覆盖达到 个省份、个国家，国内、国际市场占有率分别达到 %、%。 C产品近三年的产量分别为 、，销量分别为、 、 ，目前国内市场覆盖 个省份，近三年国内市场占有率为 %、 %、 %，目前国际市场覆盖 个国家，近三年国际市 场占有率为% % %预计未来三年C产品市场覆盖达到 个省份、个国家，国

11、内、国际市场占有率分别达到 %。 目前公司销售部门有员工 人，设置部门、部门、 部门等；主要营销策略为 ，负责人为，担任职务。 5、公司收入来源构成 公司的收入来源是 这其中，公司的近三年主营业务收入是 近三年其他业务收入是 6、 近三年公司投入固定资产建设项目的资金分别为 万元、万元和 万元，目前在建项目包括 A B C等共计项。 A在建项目名称为 ，建设期 年，预计总投资额为 元， 已完成投资额为 万元，预计项目回收期为 年，净现值为万元， 内部收益率为 %。 B在建项目名称为 ，建设期 年，预计总投资额为 元， 已完成投资额为 万元，预计项目回收期为 年，净现值为万元， 内部收益率为 %

12、。 C在建项目名称为 ，建设期 年，预计总投资额为 元， 已完成投资额为 万元，预计项目回收期为 年，净现值为万元， 内部收益率为 %。 -可编辑修改 - 7、公司发展战略为; 未来一年或五年主要经营目标为：主营业务收入达到 元，净利润达 到 元，总资产达到 元，总负债达到 元；各主要产品产 量分别达至U、，市场占有率分别达至U % % % 公司未来一年或五年预计总投资为 元，投入 等 目; 公司未来一年或五年预计员工总数有目前的 扩充到 ; 公司未来一年或五年计划融资元，融资渠道包括A 、 B、C。各渠道融资额预计分别为 元、 元、 万元； 公司未来一年或五年时候计划大规模调整组织结构 若是

13、，则调整方案的主要内容是 。 五、财务资料 1、发行人运行是否满三年？ 2、发行人是否获得最近三年及最近一期主要财务数据及资产负债表、利润及利 润分配表、现金流量表？ 3、财务报表是否已经会计师事务所审计？ 4、企业财务信息 2007 2006 2005 资产总额 流动资产 负债总额 流动负债 所有者权益（不含 少数股东权益） 主营业务收入 利润总额 净利润 经营活动产生的 现金流量净额 投资活动产生的 现金流量净额 筹资活动产生的 现金流量净额 现金及现金等价 物净增加额 6 2010年末企业应收帐款余额： 万元;2011年末企业应 收帐款余额： 万元；2012年末企业应收帐款余 额：万元。

14、 7、 2010年末企业存货余额： 万元；2011年末企业存货余 额： 万元；2012年末企业存货余 额：万元。 8、 2010年末企业主营业务成本余额： 万元；2011年末企 业主营业务成本余额： 万元；2012年末企业主营业务成本 余额：万元。 9、（如果有，请填写）公司已经发行尚未兑付的企业债券余 额：万元 10、发行人现有融资渠道是： 11、 发行人在当地银行的信用等级是 级（例如AA或BB等） 12、 截至目前公司共获得银行 亿元的授信额度，其中未用 额 度 亿元 13、发行人是否拥有除银行贷款以外的融资渠道？ （如是请详细说明渠道、 金 额） 14、 发行人是否享受税收优惠政策？

15、（如是请提供相关政策支持文件的复 印件） 15、发行人是否享受财政补贴、贷款贴息及其他政府支持？是否有对外担保？ （如是请提供相关政策支持文件的复印件） 六、本次融资使用情况 1、 发行人是否投资项目的可行性研究报告？ （如有请提供电子版文件或 复印件） 2、 本期融资计划额度： 万元 3、 本期融资计划投向： 。 需要提供的附件 内容 公司基本情况 1、公司营业执照（包括副本）复印件及各子公司营业执照（包括副本）复印件 2、公司的设立批复文件 3、公司章程（最新） 4、公司的历史沿革说明 行业及市场情况 1、公司所在行业的国内发展现况 2、公司所在行业的省内发展现况 3、公司所在行业地位及竞争优势 公司业务经营情况 1、公司目前经营状况 2、公司的主营业务说明，包括公司业务构成、业务流程、生产组织方式 3、公司主营业务发展规划 4、最近3年或更长时间内公司主要产品的产销率、市场分布及市场占有率的变 化情况、公司目前的营销现状及主要策略、公司主要产品的市场前景预测 内容 5、公司收入来源构成等 6、近三年公司已投资规模、目前在建项目清单，包括项目名称、建设期、投资 总额、已完成投资及经济效益预测 7、公司的发展计划（包括发展战略、整体经营目标、投资计划、人员扩充计划、 融资计划、深化改革和组织结构调整的规划等） 公