下肢浮肿伴双侧乳糜胸腔积液

1、下肢浮肿伴双侧下肢浮肿伴双侧 乳糜样胸腔积液乳糜样胸腔积液 内科大查房（01-03-21） 病例特点病例特点 4中年女性，起病隐匿，病程迁延中年女性，起病隐匿，病程迁延 。 4左下肢持续肿胀伴间断右下肢轻度浮肿左下肢持续肿胀伴间断右下肢轻度浮肿7年；年； 咳嗽、咳痰、反复胸闷憋气发作咳嗽、咳痰、反复胸闷憋气发作1年余。病程年余。病程 中先后抗痨治疗中先后抗痨治疗10月，病情无明显缓解。月，病情无明显缓解。 4病程中先后病程中先后3次行左下肢深静脉彩超检查，仅次行左下肢深静脉彩超检查，仅1 次示左股静脉不全阻塞，余次示左股静脉不全阻塞，余2次（次（-）；胸片示）；胸片示 右侧至双侧的胸腔积液；胸

2、液性质为乳糜样右侧至双侧的胸腔积液；胸液性质为乳糜样。 4既往有可疑颈部淋巴结结核史，既往有可疑颈部淋巴结结核史，inh抗痨抗痨3月；月； 无南方省市居留史；无手术、外伤史。无南方省市居留史；无手术、外伤史。 4查体：浅表淋巴结（查体：浅表淋巴结（），右下肺呼吸音低，），右下肺呼吸音低， 左下肢肿胀，小腿可压陷大腿伸侧压陷不明显。左下肢肿胀，小腿可压陷大腿伸侧压陷不明显。 4入院后复查胸液性质证实为乳糜性，淋巴管造入院后复查胸液性质证实为乳糜性，淋巴管造 影及淋巴核素显像可见造影剂或核素渗漏但未影及淋巴核素显像可见造影剂或核素渗漏但未 见明确的淋巴管破瘘口。已有的关于寄生虫、见明确的淋巴管破瘘

3、口。已有的关于寄生虫、 结核感染、恶性肿瘤、自身免疫病的检查无明结核感染、恶性肿瘤、自身免疫病的检查无明 确阳性发现。确阳性发现。 1. 乳糜性浆膜腔积液的鉴别乳糜性浆膜腔积液的鉴别 真真性性乳乳糜糜液液与与假假性性乳乳糜糜液液的的鉴鉴别别诊诊断断 真真性性乳乳糜糜液液假假性性乳乳糜糜液液 病病因因创创 伤伤 、 结结 核核 、 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤、寄寄生生虫虫病病等等 结结核核、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、恶恶 性性肿肿瘤瘤等等导导致致长长期期胸胸腔腔积积液液 外外观观乳乳汁汁样样，静静置置后后表表面面有有 油油膜膜形形成成 外外观观不不一一致致，可可呈呈金金黄黄色色或或 绿绿色色或或

4、乳乳汁汁样样 ph碱碱性性变变化化大大 乙乙醚醚提提取取胸胸液液清清亮亮、容容积积缩缩小小不不显显透透亮亮 苏苏丹丹 iii 染染色色有有脂脂肪肪滴滴无无脂脂肪肪滴滴 脂脂蛋蛋白白电电泳泳起起点点可可见见乳乳糜糜微微粒粒带带可可见见 b 脂脂蛋蛋白白带带 口口服服嗜嗜油油性性染染 料料后后 胸胸液液有有染染料料胸胸液液无无染染料料 脂脂肪肪定定量量 tg(mg/dl) cho(mg/dl) 常常110 65220 常常250 2. 下肢肿胀的性质：淋巴下肢肿胀的性质：淋巴/静脉回流障碍静脉回流障碍？ 4下肢肿胀的特点：小腿胫前轻度可凹，大腿伸下肢肿胀的特点：小腿胫前轻度可凹，大腿伸 侧肿胀的软

5、组织压陷不明显。侧肿胀的软组织压陷不明显。 43次左下肢深静脉彩超，仅次左下肢深静脉彩超，仅1次示左股静脉不全次示左股静脉不全 梗阻，余梗阻，余2次（次（）。）。 4淋巴核素显像可见双下肢软组织少量示踪剂弥淋巴核素显像可见双下肢软组织少量示踪剂弥 散，提示有淋巴液渗漏。散，提示有淋巴液渗漏。 4淋巴管造影时自左足趾蹼间注入显影剂，未见淋巴管造影时自左足趾蹼间注入显影剂，未见 淋巴管显影。淋巴管显影。 4无出、凝血功能异常、无血管炎性病变依据。无出、凝血功能异常、无血管炎性病变依据。 3. 淋巴管病变位置淋巴管病变位置 4存在胸导管瘘，多部位或位于主动脉弓层面：存在胸导管瘘，多部位或位于主动脉弓

6、层面： 淋巴液向双侧胸膜腔渗漏。淋巴液向双侧胸膜腔渗漏。 4双下肢淋巴管亦有破瘘。双下肢淋巴管亦有破瘘。 4. 病因分析：病因分析： 4结核：患者儿时曾被诊为颈淋巴结结核，且已结核：患者儿时曾被诊为颈淋巴结结核，且已 在院外抗痨治疗在院外抗痨治疗10月余。目前无活动性结核的月余。目前无活动性结核的 临床依据：无结核中毒症状，临床依据：无结核中毒症状，ppd（），），tb- ab（ ），），esr不快，胸液及经纤支镜毛刷找不快，胸液及经纤支镜毛刷找 抗酸菌（抗酸菌（），），bwf的结核菌快速培养（的结核菌快速培养（），）， 胸部胸部ct、腹部、腹部ct未见异常增大、钙化的淋巴未见异常增大、钙化的

7、淋巴 结及其他结核浸润灶。但结核病损及其经治疗结及其他结核浸润灶。但结核病损及其经治疗 后瘢痕愈合，压迫淋巴管或阻塞淋巴回流导致后瘢痕愈合，压迫淋巴管或阻塞淋巴回流导致 乳糜胸尚不能除外。乳糜胸尚不能除外。 4肿瘤：最常见为淋巴瘤，其他为淋巴管癌、纵肿瘤：最常见为淋巴瘤，其他为淋巴管癌、纵 隔转移性癌。但目前检查不支持：隔转移性癌。但目前检查不支持：1）病程长，）病程长， 无恶性肿瘤的原发病表现及其导致的进行性衰无恶性肿瘤的原发病表现及其导致的进行性衰 竭；竭；2）浅表）浅表ln（）胸部）胸部ct未见纵隔内增大未见纵隔内增大 的淋巴结或异常团块影；的淋巴结或异常团块影；3）bm（）；）；4）腹

8、）腹 部部ct/bus（），胃镜及超声胃镜（），胃镜及超声胃镜（）；）；5） 盆腔盆腔bus、ca125、妇科检查未发现恶性病变；、妇科检查未发现恶性病变； 6）淋巴管造影未见淋巴管的狭窄、阻塞、破）淋巴管造影未见淋巴管的狭窄、阻塞、破 瘘瘘。 4寄生虫病：常见于丝虫病、华枝睾吸虫病。对寄生虫病：常见于丝虫病、华枝睾吸虫病。对 此病例这一诊断可排除：此病例这一诊断可排除：1）患者的居住地无）患者的居住地无 这些寄生虫病的疫情，且患者从未到过这些疾这些寄生虫病的疫情，且患者从未到过这些疾 病的疫区；病的疫区；2）入院后查丝虫抗原、华枝睾吸）入院后查丝虫抗原、华枝睾吸 虫抗体、血涂片找微丝蚴均（虫

9、抗体、血涂片找微丝蚴均（）；）；3）临床表）临床表 现也不典型。现也不典型。 4结缔组织病：主要为白塞病，可导致上腔静脉结缔组织病：主要为白塞病，可导致上腔静脉 或左锁骨下静脉炎阻碍淋巴回流，胸导管破裂。或左锁骨下静脉炎阻碍淋巴回流，胸导管破裂。 可排除：可排除：1）无白塞病的典型临床表现，针刺）无白塞病的典型临床表现，针刺 反应（反应（）；）；2）无腔静脉或锁骨下静脉回流障）无腔静脉或锁骨下静脉回流障 碍的颜面上肢肿胀，左肘静脉压不高。碍的颜面上肢肿胀，左肘静脉压不高。 4其他少见疾病：如其他少见疾病：如aps、lam等，因无相应临等，因无相应临 床表现，不考虑。床表现，不考虑。 4特发性乳糜胸：包括先天性淋巴管狭窄、闭索、特发性乳糜胸：包括先天性淋巴管狭窄、闭索、 发育不良，多在婴幼儿期发病。成人发生的特发育不良，多在婴幼儿期发病。成人发生的特 发性乳糜胸可能在淋巴管先天发育异常的基础发性乳糜胸可能在淋巴管先天发育异常的基础 上合并轻微创伤，如剧烈咳嗽、胸壁的碰撞、上合并轻微创伤，如剧烈咳嗽、胸壁的碰撞、 牵拉等。牵拉等。 主要问题：主要问题： 4病因诊断，开胸探查的诊断意义？病因诊断，开胸探查的诊断意义？ 4治疗：目前予低脂饮食及抗痨治疗。现无活动治疗：目前予低脂饮食及抗痨治疗