重症患者的营养支持

1、 危重患者代谢特点 危重病人营养支持的目的 临床营养状态评价 临床营养支持原则及方式 肠内营养 肠外营养 免疫营养 常见重症患者的营养支持 结论 严重创伤、烧伤、感染及颅脑损伤等危 重病人都处于高分解代谢状态，其基础 代谢率增加50-150。 应激状态下分解代谢明显高于合成代谢， 体内蛋白质小消耗，影响组织的修复， 伤口愈合及免疫功能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到3540时， 病死率可近于100。 营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分 根据重症状态下激素与代谢变化研究，将 其反应分为3个阶段 早期低潮期（24小时

2、内） 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出 的代谢改变特点） 恢复期 危重患者代谢特点危重患者代谢特点 在病程的初期，危重病人往往合并有水、 电解质与酸碱平衡的紊乱，易于产生水钠 潴留，并发代谢性酸中毒。 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人 严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。 病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。 但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解 及增加合成，改善潜在和已发生的营养不 良状态，防治其并发症。 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调 节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影 响疾病的发展与转归 1，严重应激初期，机

3、体内亢进的分解代谢严重应激初期，机体内亢进的分解代谢 并不能为外源性营养所改变，不适当的营并不能为外源性营养所改变，不适当的营 养支持可导致更多代谢紊乱。养支持可导致更多代谢紊乱。 2 2，危重病人代谢营养支持的前提是机体组，危重病人代谢营养支持的前提是机体组 织恢复基本正常的氧合与灌注状态。织恢复基本正常的氧合与灌注状态。 3 3，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于 平稳后，依营养评估结果，平稳后，依营养评估结果，按病人的营养按病人的营养 需要补给能量。需要补给能量。 营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良 (kwashiorkor-like,恶性营养不良

4、) 2、蛋白质-能量营养不良 (marasmus,消瘦) 3、混合性营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入 正常时,病人表现为内脏蛋白含量与免疫功 能降低, 主要是血清白蛋白和转铁蛋白、前血清白蛋白和转铁蛋白、前 白蛋白下降白蛋白下降,细胞免疫与淋巴细胞计数等免 疫指标降低。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折 厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 营养状况bmi 营养不良30 1）白蛋白与球蛋白的比值1，白蛋白的血清浓度的持久性降 低通常说明白蛋白摄取量的不足。 2）在营养不良时，低浓度的白蛋白水平并非是因为肝脏合成 能力的下降，

5、而是体内提供合成蛋白质的基质的缺乏，固 白蛋白水平是判断营养不良的可靠指标。 3) 白蛋白的半衰期较长，约为20天，短期内蛋白质的摄入不 足时，机体可通过肌肉的分解提供合成白蛋白的基质使得 维持正常白蛋白水平。因而白蛋白更能反映慢性而非急性白蛋白更能反映慢性而非急性 的蛋白质的缺乏。的蛋白质的缺乏。 又称甲状腺素结合蛋白或维生素a转运蛋白， 因其在ph8.6的条件下，电泳速度较白蛋白 快而命名为前白蛋白。 它在肝脏合成后释放入血，成为血清蛋白 的重要成分之一。其生物半衰期为其生物半衰期为1.9天，天， 在反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏在反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏 感。感。 转铁蛋白

6、在肝脏内合成，其半衰期平均 8.8天，当进行高 蛋白营养时，转铁蛋白在血浆中上升浓度很快，是判断治 疗效果的良好指标，能精确，可靠和更早地反映营养状态。 它可通过放免法直接测定， 也可通过总铁结合力(total iron binding capacity，tibc)推算，转铁蛋白 =(0.8tibc)-43。 (1)淋巴细胞计数: (2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集 素等，0.1ml 皮内注射，观察48小时，红肿区5mm为阳性反 应，中度以上营养不良表现为无反应 该两项对免疫抑制药比较敏感，在接受化疗或者激素使用时 不宜用于营养评定。 参数正常范围轻

7、度中度重度 体重（理想正常值的%） 9080-9060-7960 体重指数18.5-2317-18.416-16.99080-9060-809080-9060-809085-9470-843030-2524.9-2020 转铁蛋白（g/l）2.0-4.01.5-2.01.0-1.521.6-2.01.2-1.51.51.2-1.50.8-1.20.8 氮平衡（g/l）1-5-10-10-15-15 肠内营养（en） 肠外营养（pn） 估计57天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳 定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。 通常早期肠内营养是指：“进入icu 24-48小时内”， 并且血液

8、动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开 始肠道喂养。 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选 择完全肠外营养支持（total parenteral nutrition, tpn） 的途径。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人， 可采用部分肠内与部分肠外营养（partial parenteral nutrition, ppn）相结合的联合营养支持方式，一旦病一旦病 人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口 服饮食过渡。服饮食过渡。 避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄 糖补充过多。营养支持中密切监测体内代谢状态及脏

9、器功能。 重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允允 许性低热卡许性低热卡”原则原则（20 - 25 kcal/ kg day ）；（蛋白质）；（蛋白质1.2-1.5g/kg.d，氨基酸，氨基酸 0.2-0.25/kg.d）其目的在于：避免营养支）其目的在于：避免营养支 持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、 淤胆与脂肪沉积等。淤胆与脂肪沉积等。 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需 要适当的增加（要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。）。 （c级）否则将难以纠正病人的低蛋白血症。

10、级）否则将难以纠正病人的低蛋白血症。 1、严重应激状态，血流动力学不稳定，水电解质紊乱未 纠正者，待内环境稳定后酌情考虑肠道喂养时机 2、胃肠功能障碍者：腹腔感染、明显腹胀、腹腔大量积 液等 3、完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道 缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔。 4、严重腹胀或腹腔间室综合征，肠内营养可能增加腹腔 内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。 5、顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合征。 6、中量至大量消化道出血。 7、肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者。 8、采取俯卧体位者，en将增加胃内容物反流与误吸。 1、选择合

11、适的输注途径：置管要仔细、严格，置管后行x线检查明确 导管位置。选用细软喂养管。输注完毕用水冲管。 2、选择合适的营养制剂：肠内营养开始时营养液浓度应由稀到浓， 逐渐增加输注浓度、速度和体积；在喂养管末端夹加温器，并注意营 养液的保鲜。 3、如无禁忌，患者床头抬高30-45度，以减少吸入性肺炎的发生。 4、出现胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、便秘，应调整输注速度、溶 液浓度、营养制剂，酌情用药对症处理。 5、经胃营养病人应严密监测胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需 要每2-4小时抽吸1次腔残留量，如果潴留量或=200ml，可维持原速 度，如果潴留量 或=200ml，应暂停输注或降低输注速度。 6、

12、对肠内营养耐受不良（潴留量200ml 、呕吐）的病人可加用促胃 肠动力药。 重症患者en时宜采用持续泵入的方式 胃残余容积200-250ml 对反流、误吸高风险患者早期应用胃肠动 力药 经空肠en在胃肠道不耐受及较早达到目标 喂养优于经胃en 推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特 别是经胃时）应采取半卧位，最好达30-45 度（d级） 1、顺肠：防止/减少肠道的逆蠕动。（水、 糖水） 2、喂菌：防止/减少细菌易位。 3、喂肠：保护肠粘膜的完整。 4、营养：机体能量的供给。 如无肠内营养禁忌症，肠内营养应在入院 24-48小时内给予，并争取早期达标，尽量 在3天内给予目标营养量的60%，7天后给

13、 予肠外营养补充。 6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤 7、营养不良病人的术前准备及术后支持 8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁 脂肪脂肪 9kcal/g 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050； 摄入量可达摄入量可达0.81.5g/kg.d，应根据血脂、脂，应根据血脂、脂 肪廓清能力、肝肾功能进行调整，脂肪乳剂应肪廓清能力、肝肾功能进行调整，脂肪乳剂应 匀速缓慢输注。（匀速缓慢输注。（b级）级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国cdc推荐指 南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients ad

14、mixture, tna）应24小时内匀速输 注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12 小时。 先后顺序：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸 1、导管并发症 包括穿刺损伤、导管堵塞、 导管移位及导管相关感染等。穿刺时应严 格按操作规程、注意无菌观念，以减少导 管并发症。 2、代谢并发症 （1）糖代谢异常：包括高血糖和低血糖。一般重症病人血 糖控制在10mmol/l左右。应加强血糖监测，同时注意糖输 入总量、输入速度和胰岛素的供给。 （2）氨基酸代谢异常：主要为血浆氨基酸不平衡和高氨血 症。长期pn的患者因氨基酸配方问题可能导致血氨基酸 不平衡，应定期监测。肝衰患者应使用富含支链氨基酸的 氨基酸液。 （3）

15、脂肪代谢异常：脂肪乳剂输入过多、输注过快可出现 高脂血症。肾功能不全、急性胰腺炎、失代偿期糖尿病及 某些肝病易出现高脂血症，从而加重器官功能损害。而生 长期、创伤、败血症等应激时必需脂肪酸的需要量增加， 易发生或必需脂肪酸缺乏，应加强监测和及时补充。 2、代谢并发症 （4）肝胆系统并发症：主要表现为血alt、ast和 胆红素升高。需要与严重感染及应激的肝功能损 害相鉴别。部分患者可发生淤胆性胆囊炎，甚至 胆结石形成，如有可能应尽早部分或全部过渡到 肠内营养。 （5）肠道屏障受损：缺乏谷氨酰胺的肠外营养可导 致肠道粘膜萎缩，肠道屏障结构和功能受损，易 发生肠道细菌移位。 （6）水电解质和酸碱平衡

16、紊乱及维生素、微量元素 不足等。 3、感染并发症 长期肠外营养的最常见并 发症之一就是感染。预防措施： 1）避免营养液及营养液配置过程中的污染。 2）导管穿刺部位定期应用碘酊消毒和更换敷料。 3）肠外营养液中添加谷氨酰胺。 4）尽早部分或全部过渡到肠内营养。 5）肠内营养完全替代肠外营养时，应及时拔除 所有深静脉置管。 出现导管败血症采取措施： 1）立即停止营养液的输注。 2）拔除静脉导管，并做导管尖端培养，同 时从外周静脉采血做细菌培养。 3）如需继续pn支持，可在24小时后再次 行中心静脉插管。 4）必要时使用抗生素。常见病原菌为金黄 色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌等。 谷氨酰胺(glut

17、amin, gln) 是小肠和结肠细胞重要的 能源。 提供gln还可增强淋巴细胞功能, 增加分泌型抗体 iga的产生,进而增强肠粘膜的屏章功能,阻止肠道细 菌经肠粘膜侵入。 通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺能有效地 改善氮平衡改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成促进肌肉蛋白合成 维持肠道的完整性维持肠道的完整性 支持免疫功能支持免疫功能 重组人生长激素（rhgh）可促进创面和伤 口的愈合。 促进肝细胞合成白蛋白。 促进肠粘膜细胞对gln的摄取，降低肠道粘 膜的渗透性，减少肠道菌群移位。 促进蛋白质合成。 调节免疫功能。 保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用， 达到强化en和pn的效果。 1 1. .

18、膳食纤维是指能抗人体小肠消化吸收的、而在人体大肠能部膳食纤维是指能抗人体小肠消化吸收的、而在人体大肠能部 分或全部发酵的、可食用的植物性成分分或全部发酵的、可食用的植物性成分碳水化合物及其相碳水化合物及其相 类似物质的总和，包括多糖、寡糖、木质素以及相关的植物类似物质的总和，包括多糖、寡糖、木质素以及相关的植物 物质。物质。 2. 膳食纤维具有润肠通便、调节控制血糖浓度、降血脂等一种膳食纤维具有润肠通便、调节控制血糖浓度、降血脂等一种 或多种生理功能或多种生理功能 3. 虽然膳食纤维在人体口腔、胃和小肠内不能被消化吸收，但虽然膳食纤维在人体口腔、胃和小肠内不能被消化吸收，但 大肠内的某些微生物

19、能降解其部分成分。大肠内的某些微生物能降解其部分成分。 膳食纤维被营养膳食纤维被营养 学家列为学家列为“第七营养素第七营养素”，是平衡膳食结构的必需营养素之，是平衡膳食结构的必需营养素之 一。一。 1，慢性阻塞性肺疾病代谢特点与营养支持原，慢性阻塞性肺疾病代谢特点与营养支持原 则则 2，ards代谢特点与营养支持原则代谢特点与营养支持原则 营养不良发生率可达营养不良发生率可达20-60%。 原因：病人主动摄食减少，胃肠道吸收功原因：病人主动摄食减少，胃肠道吸收功 能减退，慢性炎症反应及代谢率增加有关。能减退，慢性炎症反应及代谢率增加有关。 代谢特点代谢特点 : 1、代谢率增高。、代谢率增高。

20、2、copd患者发生营养不良的明显标志就是体患者发生营养不良的明显标志就是体 重减轻。病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗，重减轻。病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗， 但患者可以保持正常体重；但患者可以保持正常体重； 后期与恶性肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的后期与恶性肿瘤的恶液质患者类似，出现明显的 体重减轻。体重减轻是体重减轻。体重减轻是copd患者病情急性加重患者病情急性加重 和死亡的一项独立危险因素。和死亡的一项独立危险因素。 营养支持原则营养支持原则 1 1，尽早给予营养支持：有研究表明早期营养支持，尽早给予营养支持：有研究表明早期营养支持 （肠内）可改善（肠内）可改善copdcopd病

21、人的肺功能、血气指标、病人的肺功能、血气指标、 呼吸肌力，缩短机械通气时间。呼吸肌力，缩短机械通气时间。 2 2，避免过多的热量与碳水化合物的摄入，都会导致，避免过多的热量与碳水化合物的摄入，都会导致 呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤 机困难。机困难。 3 3，有研究表明对稳定期，有研究表明对稳定期copdcopd病人及时纠正低磷，病人及时纠正低磷， 可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。 推荐意见推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病 人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。人应尽

22、早给予营养支持，并首选肠内营养。 （b级）级） 推荐意见推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支：慢性阻塞性肺疾病病人营养支 持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合 物的比例。（物的比例。（b级）级） 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ards）是由肺部原）是由肺部原 发疾病或肺外疾病导致的肺部炎症反应，发疾病或肺外疾病导致的肺部炎症反应， 进一步导致肺泡渗液增加，血氧下降，呼进一步导致肺泡渗液增加，血氧下降，呼 吸窘迫的一种综合征。不同于其它类型的吸窘迫的一种综合征。不同于其它类型的 急性呼吸衰竭（如急性肺栓塞，支气管哮急性呼吸衰竭（如急性肺栓塞，支气管

23、哮 喘急性发作），喘急性发作），ards存在着明显的全身炎存在着明显的全身炎 症反应，并伴随着体内各种应急激素及多症反应，并伴随着体内各种应急激素及多 种细胞因子和炎症介质的释放。种细胞因子和炎症介质的释放。 1尽早实施营养支持尽早实施营养支持，可降低上机时间，缩短住可降低上机时间，缩短住icu时间，时间， 如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分 的措施避免返流和误吸。的措施避免返流和误吸。 2应避免过度喂养应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的，特别是碳水化合物补充过多将导致的 二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的

24、呼吸负荷。二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷。 3有关急性肺损伤和有关急性肺损伤和ards病人的病人的2项项1级临床研究显示：级临床研究显示： 营养支持中营养支持中添加鱼油和抗氧化剂添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力，有助于降低肺血管阻力 与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间 与住与住icu时间等。时间等。 1，营养不良原因：胃肠道淤血导致营养摄入和吸，营养不良原因：胃肠道淤血导致营养摄入和吸 收障碍。收障碍。 2，交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增，交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增 加，分解代谢明显大于合成代谢；加，分解代谢明显大于合成代谢； 3，肝脏淤血导致白蛋白合成减少，肾脏瘀血引起，肝脏淤血导致白蛋白合成减少，肾脏瘀血引起 的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一 步降低，机体能量储备减少。步降低，机体能量储备减少。 适量的营养补充适量的营养补充 早期肠内营养