关于心血管疾病的若干问题课件

1、关于心血管疾病的若干问题1 关于心血管疾病的若干问题关于心血管疾病的若干问题 关于心血管疾病的若干问题2 关于心血管疾病的若干问题3 1988年：年：eavan提出提出:X-综合征综合征 WHO:代谢综合征代谢综合征 关于心血管疾病的若干问题4 MS的诊断标准有多种：的诊断标准有多种： 1 1、1999年年WHO 2 2、2001年美国国家胆固醇教育计年美国国家胆固醇教育计 划成人治疗组划成人治疗组（ATP） 3 3、2004年中华医学会糖尿病分会年中华医学会糖尿病分会 关于心血管疾病的若干问题5 中心性肥胖，据腰围判断，中国人男性中心性肥胖，据腰围判断，中国人男性90cm90cm， 女性女性

2、80cm80cm； 下列下列4 4个指标中具备个指标中具备2 2个：个：a.a.血血TGTG超过超过1.7mmol/L1.7mmol/L 或已接受相应治疗，或已接受相应治疗，b.b.血血HDLHDL男性低于男性低于0.9mmol/ 0.9mmol/ L L，女性低于，女性低于1.1mmol/L1.1mmol/L或已接受相应治疗，或已接受相应治疗，c.c. 血压等于或超过血压等于或超过130/85mmHg130/85mmHg或已接受相应治疗或已接受相应治疗 或此前已诊断为高血压，或此前已诊断为高血压，d.d.空腹血糖等于或超空腹血糖等于或超 过过5.6mmol/L5.6mmol/L或已接受相应治

3、疗或此前已诊断为或已接受相应治疗或此前已诊断为 2 2型糖尿病。型糖尿病。 IDFIDF的诊断标准确认肥胖是的诊断标准确认肥胖是MSMS的首要临床表现。的首要临床表现。 关于心血管疾病的若干问题6 流行病学研究显示流行病学研究显示MS在人群中的患在人群中的患 病率相当高，因而被认为病率相当高，因而被认为MS在爆发流在爆发流 行。上海行。上海20-7420-74岁人群据岁人群据ATPATP标准患病标准患病 率率10.95%10.95%，据，据WHOWHO标准患病率标准患病率17.14%17.14%。 关于心血管疾病的若干问题7 MS发病有遗传和环境的因素发病有遗传和环境的因素,与多与多 种基因变

4、异有关。种基因变异有关。 胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulin resistance, IR） 被认为是被认为是MS的主要病因和中心环节，的主要病因和中心环节， MS的各成分都可认为是对胰岛素的碳的各成分都可认为是对胰岛素的碳 水化合物和脂质代谢作用产生抵抗所致。水化合物和脂质代谢作用产生抵抗所致。 MS的主要成分肥胖，可促进的主要成分肥胖，可促进IR以及以及2型型 糖尿病和高血压的发生。糖尿病和高血压的发生。 关于心血管疾病的若干问题8 新近发现胰岛素是抗炎的激素，新近发现胰岛素是抗炎的激素，IR 促使炎症的发生，促使炎症的发生，MS时血中时血中C反应蛋白、反应蛋白、 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因

5、子、白介素、白介素-6等增高等增高 . 胰岛素还有抗细胞凋亡的作用胰岛素还有抗细胞凋亡的作用 。 关于心血管疾病的若干问题9 MS的各成分单独存在时都是动的各成分单独存在时都是动 脉粥样硬化（脉粥样硬化（atherosclerosis,AS） 和冠心病的危险因素，它们同时存和冠心病的危险因素，它们同时存 在、互相协同，其致病性将成几何在、互相协同，其致病性将成几何 数增加。数增加。 关于心血管疾病的若干问题10 防治防治MS应针对其病因和发病机制。应针对其病因和发病机制。 但改变遗传基因目前并不现实，避免但改变遗传基因目前并不现实，避免 环境因素的影响则是可行的预防措施。环境因素的影响则是可行

6、的预防措施。 对胰岛素抵抗可用胰岛素增敏药。对胰岛素抵抗可用胰岛素增敏药。 MS的防治的防治 关于心血管疾病的若干问题11 关于心血管疾病的若干问题12 我们非常熟悉冠状动脉疾病的临我们非常熟悉冠状动脉疾病的临 床表现床表现, 但但 近近10年我们对其病理生理年我们对其病理生理 的认识已发生根本性改变的认识已发生根本性改变 。 关于心血管疾病的若干问题13 以前认为动脉粥样化形成是一种胆以前认为动脉粥样化形成是一种胆 固醇蓄积性疾病，如今认为动脉粥样化固醇蓄积性疾病，如今认为动脉粥样化 形成是许多危险因子的相互作用的结果。形成是许多危险因子的相互作用的结果。 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段起

7、炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段起 着重要的作用。动脉重构是动脉粥样硬着重要的作用。动脉重构是动脉粥样硬 化的重要组成部分。化的重要组成部分。 关于心血管疾病的若干问题14 动脉粥硬化的自然史中，大部分是动脉粥硬化的自然史中，大部分是 病变向外生长，而不是向内生长。狭窄病变向外生长，而不是向内生长。狭窄 仅是动脉粥样硬化的仅是动脉粥样硬化的“冰山之尖冰山之尖”。病。病 变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬 化常已非常广泛，呈弥漫性分布。化常已非常广泛，呈弥漫性分布。对动对动 脉重构的认识已超越血管影像所见的管脉重构的认识已超越血管影像所见的管 腔狭窄。腔狭窄。

8、关于心血管疾病的若干问题15 以往治疗冠心病主要关注限制血流以往治疗冠心病主要关注限制血流 的管腔狭窄。治疗的目的在于降低心肌的管腔狭窄。治疗的目的在于降低心肌 耗氧量和耗氧量和/或增加心肌血流量。包括或增加心肌血流量。包括PCI 和和CABG在内的血运重建技术。在内的血运重建技术。 关于心血管疾病的若干问题16 近期的研究结果使我们认识到，处近期的研究结果使我们认识到，处 理动脉粥样硬化病人的原则是将最佳血理动脉粥样硬化病人的原则是将最佳血 运重建方式与长期的危险降低（改变生运重建方式与长期的危险降低（改变生 活方式与药物治疗）相结合。大量的一活方式与药物治疗）相结合。大量的一 级、二级预防

9、临床试验表明，积极地纠级、二级预防临床试验表明，积极地纠 正危险因素，可降低死亡率、正危险因素，可降低死亡率、MIMI、脑卒、脑卒 中和其它心血管事件（包括血运重建的中和其它心血管事件（包括血运重建的 需要）。需要）。 关于心血管疾病的若干问题17 “易损斑块易损斑块”概念的提出使我们已概念的提出使我们已 经认识到引起血栓并发症的高危斑经认识到引起血栓并发症的高危斑 块的病理特征：纤维帽薄，大的脂块的病理特征：纤维帽薄，大的脂 质中心内有大量的炎症细胞。质中心内有大量的炎症细胞。 关于心血管疾病的若干问题18 如果我们能更好地减弱斑块的致血如果我们能更好地减弱斑块的致血 栓性，就能够更迅速地控

10、制疾病过程，栓性，就能够更迅速地控制疾病过程， 防止早期复发。防止早期复发。ACSACS后早期开始他汀治疗后早期开始他汀治疗 可降低胆固醇水平和直接抗炎而改变预可降低胆固醇水平和直接抗炎而改变预 后。因此，后。因此，ACSACS的治疗应包含两个相互重的治疗应包含两个相互重 叠的过程：处理罪犯病变和迅速叠的过程：处理罪犯病变和迅速“稳定稳定” 一些可能造成复发事件的其他斑块。一些可能造成复发事件的其他斑块。 关于心血管疾病的若干问题19 除了除了ST段改变、肌钙蛋白升高等与段改变、肌钙蛋白升高等与 冠脉内血栓形成有关的经典危险标志外，冠脉内血栓形成有关的经典危险标志外， 新近出现的识别新近出现的

11、识别ACS危险的指标与引起危险的指标与引起 动脉粥样硬化活动程度和代谢因素等的动脉粥样硬化活动程度和代谢因素等的 关系比罪犯病变的血栓活动程度更为密关系比罪犯病变的血栓活动程度更为密 切，如糖尿病和肾功能不全。切，如糖尿病和肾功能不全。 关于心血管疾病的若干问题20 关于心血管疾病的若干问题21 心衰治疗的几个阶段：心衰治疗的几个阶段： ACEI、-RB、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂 关于心血管疾病的若干问题22 近年开发的重组人近年开发的重组人B B型利钠肽因其既型利钠肽因其既 能改善心衰患者的血流动力学紊乱、利能改善心衰患者的血流动力学紊乱、利 钠排尿，又能多环节地抑制神经体液的钠排

12、尿，又能多环节地抑制神经体液的 过度激活，抗心室重塑，克服了临床广过度激活，抗心室重塑，克服了临床广 泛应用的强心剂、利尿药和血管扩张药泛应用的强心剂、利尿药和血管扩张药 无法抑制神经内分泌激素的缺点，被视无法抑制神经内分泌激素的缺点，被视 为心衰治疗中的重大进展。为心衰治疗中的重大进展。 关于心血管疾病的若干问题23 RhBNP是采用基因重组方法，是采用基因重组方法， 利用大肠杆菌为生产菌种制成的无利用大肠杆菌为生产菌种制成的无 菌冻干制剂。菌冻干制剂。 关于心血管疾病的若干问题24 研究显示，研究显示，rhBNP改善改善PCWP优于优于 硝酸甘油，同时硝酸甘油，同时rhBNP疗效至少持续疗

13、效至少持续24 小时，而硝酸甘油疗效只有小时，而硝酸甘油疗效只有2小时；给药小时；给药 3小时后患者自评呼吸困难改善，似乎优小时后患者自评呼吸困难改善，似乎优 于硝酸甘油。于硝酸甘油。 rhBNPrhBNP可有效治疗终末期可有效治疗终末期 心力衰竭患者，安全性优于多巴酚丁胺，心力衰竭患者，安全性优于多巴酚丁胺， 用药后患者心率无显著变化，室性心动用药后患者心率无显著变化，室性心动 过速、室性早搏二联律、室性早搏三联过速、室性早搏二联律、室性早搏三联 律等心律失常的发生率显著低于多巴酚律等心律失常的发生率显著低于多巴酚 丁胺。丁胺。 关于心血管疾病的若干问题25 但但rhBNP能否成为慢性心力衰

14、能否成为慢性心力衰 竭的治疗药物，尚需要临床试验和竭的治疗药物，尚需要临床试验和 循证医学证据。循证医学证据。 肽类药物目前尚无肽类药物目前尚无 法口服。法口服。 关于心血管疾病的若干问题26 关于心血管疾病的若干问题27 近近2020年来，分子生物学取得了飞速发年来，分子生物学取得了飞速发 展，特别是心血管分子生物学的快速发展，特别是心血管分子生物学的快速发 展使心血管疾病防治领域产生了重大的展使心血管疾病防治领域产生了重大的 变革。心脏干细胞移植治疗已经成为当变革。心脏干细胞移植治疗已经成为当 代心血管医学研究领域最振奋人心和探代心血管医学研究领域最振奋人心和探 讨最热烈的主题，对疾病的个

15、体化用药讨最热烈的主题，对疾病的个体化用药 和有效治疗推动着这个领域的快速发展，和有效治疗推动着这个领域的快速发展， 但关于胚胎干细胞的伦理道德的争论仍但关于胚胎干细胞的伦理道德的争论仍 困扰着这个领域，同时，干细胞治疗的困扰着这个领域，同时，干细胞治疗的 具体措施还有许多问题尚待解决。具体措施还有许多问题尚待解决。 关于心血管疾病的若干问题28 以往干细胞对心脏修复的研究显示以往干细胞对心脏修复的研究显示 了间充质干细胞的益处，但是它主要促了间充质干细胞的益处，但是它主要促 进新生血管生成。干细胞对心脏的真正进新生血管生成。干细胞对心脏的真正 益处可能在于它能够促使心肌细胞生成，益处可能在于

16、它能够促使心肌细胞生成， 为了达到这个目的，需要寻找具有较高为了达到这个目的，需要寻找具有较高 心脏活动频率和相似基因和蛋白表型的心脏活动频率和相似基因和蛋白表型的 细胞来源细胞来源 。 关于心血管疾病的若干问题29 目前干细胞移植的种类主要有胚胎目前干细胞移植的种类主要有胚胎 干细胞，骨髓间充质细胞，心脏干细胞、干细胞，骨髓间充质细胞，心脏干细胞、 内皮祖细胞及内皮祖细胞的特殊类型内皮祖细胞及内皮祖细胞的特殊类型 CD133+细胞，细胞，20062006年年3 3月月ACCACC的两个研的两个研 究显示：人月经血衍生的子宫内膜细胞究显示：人月经血衍生的子宫内膜细胞 和脐带血来源的间充质细胞具

17、有广阔前和脐带血来源的间充质细胞具有广阔前 景。景。 关于心血管疾病的若干问题30 关于心血管疾病的若干问题31 在我国，高血压呈现出在我国，高血压呈现出“三高三高 三低三低”的特点，即患病率的特点，即患病率 （18.8%18.8%）、致残率和病死率高，）、致残率和病死率高， 而知晓率而知晓率(30.2%)(30.2%)、治疗率、治疗率(24.7%)(24.7%) 和控制率和控制率(6.1%)(6.1%)低。低。 关于心血管疾病的若干问题32 各种指南各种指南对血压的分类和处理均有了对血压的分类和处理均有了 详细的阐述，但是对高血压的定义仍然详细的阐述，但是对高血压的定义仍然 有着明显的局限性

18、，主要是对高血压的有着明显的局限性，主要是对高血压的 潜在危险估计不足。随着对高血压发病潜在危险估计不足。随着对高血压发病 机制的新认识和心血管流行病学、循证机制的新认识和心血管流行病学、循证 医学的进展，越来越多的事实提醒我们，医学的进展，越来越多的事实提醒我们， 需要重新定义高血压，以利于能更好地需要重新定义高血压，以利于能更好地 认识和治疗高血压。认识和治疗高血压。 关于心血管疾病的若干问题33 目前高血压定义的局限性目前高血压定义的局限性 关于心血管疾病的若干问题34 高血压不仅是血流动力学异常疾高血压不仅是血流动力学异常疾 病，更是代谢紊乱疾病。超过病，更是代谢紊乱疾病。超过80%的

19、高的高 血压病人合并有一种或几种危险因素。血压病人合并有一种或几种危险因素。 这些因素相互关联，互相叠加作用，加这些因素相互关联，互相叠加作用，加 速了并发症的发生发展。速了并发症的发生发展。 关于心血管疾病的若干问题35 危险因素主要包括糖尿病、腹型危险因素主要包括糖尿病、腹型 （内脏）肥胖和致动脉粥样硬化性血脂紊（内脏）肥胖和致动脉粥样硬化性血脂紊 乱，即所谓的乱，即所谓的MS。另外还有男性、年龄、。另外还有男性、年龄、 家族史、左室肥厚、高尿酸血症、微白蛋家族史、左室肥厚、高尿酸血症、微白蛋 白尿以及心率增快等。白尿以及心率增快等。 关于心血管疾病的若干问题36 高血压患者在年轻时血压还

20、未升高高血压患者在年轻时血压还未升高 时就已出现了隐匿性心血管损害。高血时就已出现了隐匿性心血管损害。高血 压病血管改变的一系列特性，尤其是循压病血管改变的一系列特性，尤其是循 环特点的改变导致了血流动力学异常以环特点的改变导致了血流动力学异常以 及器质性改变。其实，高血压是一个终及器质性改变。其实，高血压是一个终 生存在的进行性发展的病理生理过程，生存在的进行性发展的病理生理过程， 最终影响整个循环系统。最终影响整个循环系统。 关于心血管疾病的若干问题37 但近年来，研究者们越来越认识到但近年来，研究者们越来越认识到 高血压是一种与遗传、环境、代谢密切高血压是一种与遗传、环境、代谢密切 相关

21、的复杂疾病，是导致心脑血管疾病相关的复杂疾病，是导致心脑血管疾病 的重要危险因素。对于高血压的诊断更的重要危险因素。对于高血压的诊断更 应强调是否发现了血管病变而不是单纯应强调是否发现了血管病变而不是单纯 的血压升高。的血压升高。 关于心血管疾病的若干问题38 简单将高血压定义为一个血压的简单将高血压定义为一个血压的 问题是无法说明其对预后的影响和解问题是无法说明其对预后的影响和解 释机制的多样性。因此，在诊断高血释机制的多样性。因此，在诊断高血 压时不应单纯着眼于血压水平，而应压时不应单纯着眼于血压水平，而应 将血管、心脏、肾脏以及中枢神经系将血管、心脏、肾脏以及中枢神经系 统的改变，以及导

22、致这些改变的因素统的改变，以及导致这些改变的因素 一起全盘考虑，才能制定准确而适用一起全盘考虑，才能制定准确而适用 的高血压新定义。的高血压新定义。 关于心血管疾病的若干问题39 高血压新定义高血压新定义 关于心血管疾病的若干问题40 2005年美国高血压学会（年美国高血压学会（ASH）提）提 出了高血压新定义，认为高血压是一个出了高血压新定义，认为高血压是一个 有许多病因引起的不断进展状态的心血有许多病因引起的不断进展状态的心血 管综合征，可导致心脏和血管功能与结管综合征，可导致心脏和血管功能与结 构的改变。构的改变。 关于心血管疾病的若干问题41 新定义明确指出，不能仅靠血压读新定义明确指

23、出，不能仅靠血压读 数诊断高血压，只有将血压读数与危险数诊断高血压，只有将血压读数与危险 因素、疾病早期标记物和靶器官损伤有因素、疾病早期标记物和靶器官损伤有 机地结合在一起，才能更准确地表述高机地结合在一起，才能更准确地表述高 血压所引起的心血管系统和其他器官的血压所引起的心血管系统和其他器官的 病理异常。病理异常。 关于心血管疾病的若干问题42 新定义把高血压从单纯的血压读数新定义把高血压从单纯的血压读数 扩大到了包括总的心血管危险因素，将扩大到了包括总的心血管危险因素，将 血压看作病人心血管病总危险的一部分。血压看作病人心血管病总危险的一部分。 这种概念的更新来源于对心血管疾病危这种概念

24、的更新来源于对心血管疾病危 险评估的逐渐实施以及人们对循证医学险评估的逐渐实施以及人们对循证医学 的广泛理解。的广泛理解。 关于心血管疾病的若干问题43 对高压诊断方法方面，临床长期以对高压诊断方法方面，临床长期以 来以诊室血压作为诊断血压水平的标准，来以诊室血压作为诊断血压水平的标准， 但单纯的诊室血压测量不能识别出那些但单纯的诊室血压测量不能识别出那些 “隐性隐性”高血压患者，而高血压患者，而“隐性隐性”高血高血 压的预后则更严重。动态血压可弥补诊压的预后则更严重。动态血压可弥补诊 室血压诊断的不足。室血压诊断的不足。 关于心血管疾病的若干问题44 高血压患者治疗达标是关键，一种高血压患者

25、治疗达标是关键，一种 降压药物仅仅只能使降压药物仅仅只能使30%60%30%60%的患者高的患者高 血压治疗达标，增加药物的剂量可能出血压治疗达标，增加药物的剂量可能出 现更多的不良反应，这样反而使患者的现更多的不良反应，这样反而使患者的 依从性降低。明确联合治疗是高血压今依从性降低。明确联合治疗是高血压今 后的治疗趋势，而优化联合治疗方案是后的治疗趋势，而优化联合治疗方案是 今后的研究方向。今后的研究方向。 关于心血管疾病的若干问题45 关于心血管疾病的若干问题46 VHP就是将血管疾病（就是将血管疾病（vascular disease）、高血压（）、高血压（hypertension）和预防

26、）和预防 （prevention）三者作为一个整体来对待，其）三者作为一个整体来对待，其 涉及的范围很广，涵盖了血管生理学、遗传学、涉及的范围很广，涵盖了血管生理学、遗传学、 病理生理学及多学科交叉的内容。此处的病理生理学及多学科交叉的内容。此处的“血血 管管”不是仅指某局部血管，而是泛指全身各部不是仅指某局部血管，而是泛指全身各部 位的血管，将全身血管床作为整体进行研究。位的血管，将全身血管床作为整体进行研究。 这三者之间有密切关系，其共同切入点就是这三者之间有密切关系，其共同切入点就是 “内皮功能异常内皮功能异常”。 关于心血管疾病的若干问题47 内皮功能异常是中老年心血管内皮功能异常是中

27、老年心血管 疾病的病理基础，是各危险因素的疾病的病理基础，是各危险因素的 共同后果。共同后果。 关于心血管疾病的若干问题48 VHP的提出使人们认识到，心血的提出使人们认识到，心血 管疾病的共同点是从危险因素发展到管疾病的共同点是从危险因素发展到 皮功能紊乱，再到心血管临床事件直皮功能紊乱，再到心血管临床事件直 至心衰，从而形成一条完整的心血管至心衰，从而形成一条完整的心血管 事件链。打断心血管事件链上的任何事件链。打断心血管事件链上的任何 一环，都可有效预防或阻断心血管事一环，都可有效预防或阻断心血管事 件的发生和发展。件的发生和发展。 关于心血管疾病的若干问题49 关于心血管疾病的若干问题

28、50 冠心病治疗目前主要有经皮冠冠心病治疗目前主要有经皮冠 脉介入治疗（脉介入治疗（PCI）、冠脉旁路移植）、冠脉旁路移植 术（术（CABG）及药物治疗。）及药物治疗。 关于心血管疾病的若干问题51 药物治疗适合于无症状或无大面积药物治疗适合于无症状或无大面积 心肌缺血证据者以及二级分支病变、病心肌缺血证据者以及二级分支病变、病 变狭窄程度变狭窄程度50%者等。者等。 关于心血管疾病的若干问题52 PCI治疗适于有中等范围以上心治疗适于有中等范围以上心 肌缺血或有存活心肌证据者，伴有前肌缺血或有存活心肌证据者，伴有前 降支病变的单、双支病变，能达到完降支病变的单、双支病变，能达到完 全血管重建

29、者，三支血管受累但病变全血管重建者，三支血管受累但病变 均较局限者，急性冠脉综合征尤其急均较局限者，急性冠脉综合征尤其急 性心梗患者。性心梗患者。 关于心血管疾病的若干问题53 CABG治疗适于治疗适于LVEF40%的多支的多支 病变、病变、PCI不能进行完全血管重建者，多不能进行完全血管重建者，多 支弥漫性病变尤其伴有糖尿病者，左主支弥漫性病变尤其伴有糖尿病者，左主 干病变或前降支开口伴多支病变者等。干病变或前降支开口伴多支病变者等。 关于心血管疾病的若干问题54 关于心血管疾病的若干问题55 同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy） 是体内蛋氨酸循环的正常代谢产物，是

30、能是体内蛋氨酸循环的正常代谢产物，是能 量代谢和许多需甲基化反应的重要中间产量代谢和许多需甲基化反应的重要中间产 物，物，Hcy缺乏将导致能量代谢障碍及激素缺乏将导致能量代谢障碍及激素 生成障碍等代谢性疾病发生。生成障碍等代谢性疾病发生。 关于心血管疾病的若干问题56 在正常机体内，在正常机体内，HcyHcy的生成和清除的生成和清除 保持着严格的动态平衡。任何原因的保持着严格的动态平衡。任何原因的 蛋氨酸蛋氨酸/Hcy/Hcy/半胱氨酸代谢障碍，例如半胱氨酸代谢障碍，例如 代谢酶缺陷和维生素代谢酶缺陷和维生素B B6 6、B B12 12及叶酸等 及叶酸等 缺乏均可造成缺乏均可造成HcyHcy

31、在体内蓄积，造成高在体内蓄积，造成高 HcyHcy血症。血症。 关于心血管疾病的若干问题57 既往大量流行病学和临床及实验研究既往大量流行病学和临床及实验研究 都证实了高都证实了高HcyHcy血症是心血管疾病的独立血症是心血管疾病的独立 危险因子。危险因子。HcyHcy是多功能损伤因子。是多功能损伤因子。 关于心血管疾病的若干问题58 目前临床上防治高目前临床上防治高HcyHcy血症的血症的 主要措施及存在的问题主要措施及存在的问题 关于心血管疾病的若干问题59 Hcy生物学效应的机制尚未完全阐生物学效应的机制尚未完全阐 明，目前通过干预明，目前通过干预Hcy代谢以降低血代谢以降低血Hcy 水

32、平为主要措施。维生素水平为主要措施。维生素B6、维生素、维生素B12、 叶酸、是高叶酸、是高Hcy血症目前认为最为常用的血症目前认为最为常用的 治疗措施，但临床大规模试验的结果尚治疗措施，但临床大规模试验的结果尚 不一致。还存在一些问题。不一致。还存在一些问题。 关于心血管疾病的若干问题60 利用机体内源性利用机体内源性HcyHcy生物效生物效 应拮抗剂作为防治高应拮抗剂作为防治高HcyHcy血症的血症的 新思路。新思路。 关于心血管疾病的若干问题61 （-） 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 VSMC增殖、钙化等增殖、钙化等 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 血小板、单核细胞活化血小板、单核细胞活化 内质网

33、应激内质网应激 HHcy 促进促进Hcy自身氧化自身氧化 抑制多种细胞增殖抑制多种细胞增殖 抑制氧化应激抑制氧化应激 减轻缺血减轻缺血/再灌注损伤再灌注损伤 抑制抑制Hcy诱导的内质网应激诱导的内质网应激 牛磺酸牛磺酸 分子内二硫链分子内二硫链 胱氨酸胱氨酸 谷胱苷肽谷胱苷肽 舒张血管舒张血管 抑制抑制VSMC增殖增殖 抑制肺血管重塑抑制肺血管重塑 H2S 半胱氨酸半胱氨酸 VitB6 胱硫醚胱硫醚 甜菜碱甜菜碱 Hcy+丝氨酸丝氨酸 （-） 叶叶 酸酸 腺苷腺苷 S-腺苷同型腺苷同型 半胱氨酸半胱氨酸 转甲基反应转甲基反应 肌酐肌酐 S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 VitB12 蛋氨酸蛋氨酸+AT

34、P 关于心血管疾病的若干问题62 利用机体内源性利用机体内源性HcyHcy生物生物 效应拮抗剂的前景和存在的效应拮抗剂的前景和存在的 问题。问题。 关于心血管疾病的若干问题63 2005年欧洲心脏病学会公布的年欧洲心脏病学会公布的 NORVIT研究对近研究对近7天内有天内有AMI的的3749例例 患者在接受标准治疗基础上分别加用叶患者在接受标准治疗基础上分别加用叶 酸（酸（0.8mg/d）、维生素）、维生素B6（40mg/d）、）、 叶酸叶酸+维生素维生素B6和安慰剂。和安慰剂。 关于心血管疾病的若干问题64 3.5年后，叶酸组、维生素年后，叶酸组、维生素B6组和安组和安 慰剂组主要终点（致死

35、慰剂组主要终点（致死/非致死性非致死性MI和致和致 死死/非致死性脑卒中）无显著差异，而联非致死性脑卒中）无显著差异，而联 用组用组MI和脑卒中增加和脑卒中增加20%。 关于心血管疾病的若干问题65 主要研究者主要研究者Bonaa指出，大量维生指出，大量维生 素素B6不宜用于心脏病二级预防，而叶酸不宜用于心脏病二级预防，而叶酸 和维生素和维生素B B6 6联用实际上可能增加心血管联用实际上可能增加心血管 病危险。尽管同型半胱氨酸下降病危险。尽管同型半胱氨酸下降30%30%， 但对心血管危险毫无作用，看来同型半但对心血管危险毫无作用，看来同型半 胱氨酸假说缺乏证据。该研究还显示，胱氨酸假说缺乏证

36、据。该研究还显示， 服用叶酸者新发肿瘤增加服用叶酸者新发肿瘤增加40%40%，值得进，值得进 一步研究。一步研究。 关于心血管疾病的若干问题66 关于心血管疾病的若干问题67 离子通道疾病的研究取得了突破性离子通道疾病的研究取得了突破性 进展。进展。 从医学水平、亚细胞水平初步解释了从医学水平、亚细胞水平初步解释了 BrugadaBrugada综合征，长综合征，长Q-TQ-T综合征及短综合征及短Q-TQ-T综综 合征的病理基础，并指导临床。合征的病理基础，并指导临床。 关于心血管疾病的若干问题68 房颤的射频消融从基础到临床应用房颤的射频消融从基础到临床应用 研究取得了突破性的进展。研究取得了

37、突破性的进展。 目前房颤的治疗方法大概有四种：一目前房颤的治疗方法大概有四种：一 是药物治疗；二是起搏治疗；三是外科是药物治疗；二是起搏治疗；三是外科 治疗；四是经导管射频消融治疗。治疗；四是经导管射频消融治疗。 两个基本肯定，两个基本否定。两个基本肯定，两个基本否定。 关于心血管疾病的若干问题69 2005年以前，七年间我国的经导管年以前，七年间我国的经导管 射频消融治疗房颤近射频消融治疗房颤近1870多例，这几年多例，这几年 一直是一个摸索的过程，总的成功率是一直是一个摸索的过程，总的成功率是 73.7%。2005年全年全国的经导管射频消年全年全国的经导管射频消 融术的数量超过前七年的总和

38、，而成功融术的数量超过前七年的总和，而成功 率又大大提高率又大大提高 。 但手术的适应症选择很但手术的适应症选择很 重要，并发症有时是很难处理的。重要，并发症有时是很难处理的。 关于心血管疾病的若干问题70 房颤消融术式还存在多样性，各中心房颤消融术式还存在多样性，各中心 消融术式不统一，也缺乏评价消融终点、消融术式不统一，也缺乏评价消融终点、 手术成功标准的统一性，且无论哪种术式，手术成功标准的统一性，且无论哪种术式， 都缺乏远期随访的证据。房颤消融术式的都缺乏远期随访的证据。房颤消融术式的 多样性，也反应了房颤确切机制还不太清多样性，也反应了房颤确切机制还不太清 楚，或者说其机制本身就存在

39、着多样性，楚，或者说其机制本身就存在着多样性， 不同阶段发生机制本身就不同。不同阶段发生机制本身就不同。 关于心血管疾病的若干问题71 因此，现阶段尚无法断言何种术式因此，现阶段尚无法断言何种术式 更为优选，将来房颤消融的发展趋势可更为优选，将来房颤消融的发展趋势可 能应该在房颤机制的研究基础上做到多能应该在房颤机制的研究基础上做到多 种术式的合理结合。种术式的合理结合。 关于心血管疾病的若干问题72 短短QT综合征：综合征：5年新进展年新进展 2000年，年，Gussak等首次提出短等首次提出短QT综综 合征（合征（short QT syndrome, SQTs）的新诊）的新诊 断名称。至今

40、，已先后发现了断名称。至今，已先后发现了SQTs的的3个个 致病基因：致病基因：KCNH2，KCNQ1，KCNJ2， 按其发现的先后次序，分别将按其发现的先后次序，分别将SQTS命名为命名为 SQT1，SQT2及及SQT3。 关于心血管疾病的若干问题73 最常见的临床表现是：心电图最常见的临床表现是：心电图 短短QT间期、阵发性房颤和间期、阵发性房颤和/或室性心或室性心 动过速，晕厥及心源性猝死的家族动过速，晕厥及心源性猝死的家族 史。但由于病例数有限，目前，仍史。但由于病例数有限，目前，仍 然不能肯定然不能肯定SQTs的平均年龄和男女的平均年龄和男女 发病率是否存在差异。发病率是否存在差异。

41、 关于心血管疾病的若干问题74 目前尚无一个公认的目前尚无一个公认的SQTs诊断标准，但基于诊断标准，但基于 Rautaharju等提出的公式：等提出的公式：QTp(ms)=656(1+心率心率 /100)，Gusssak等从临床诊断出发，建议等从临床诊断出发，建议QT间期间期 320ms，即小于平均预测值（，即小于平均预测值（QTp）的）的80%作为作为 QT间期异常缩短的标准。另外，诊断间期异常缩短的标准。另外，诊断SQTs不能不能 只凭只凭ECG上的短上的短QT间期，还需结合快速心律失常间期，还需结合快速心律失常 这一指标。但是，这一指标。但是，SQTs心律失常的机制还不清楚，心律失常的

42、机制还不清楚， 可能是可能是QT间期缩短致心房和心室肌肉复极的离散间期缩短致心房和心室肌肉复极的离散 度增加而易于形成折返，而折返是心律失常产生度增加而易于形成折返，而折返是心律失常产生 的重要基础。的重要基础。 关于心血管疾病的若干问题75 迄今为止，公认的迄今为止，公认的SQTs最有效的治疗最有效的治疗 手段是埋藏式心脏复律除颤器（手段是埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。）。 对不适于对不适于ICD治疗的患者，特别是儿童及治疗的患者，特别是儿童及 新生儿，以及发展中国家患者因为经费问新生儿，以及发展中国家患者因为经费问 题不能使用题不能使用ICD的病人，抗心律失常药物的病人，抗心律失常药物

43、治疗具有重要价值。治疗具有重要价值。SQTs合并心房纤颤的合并心房纤颤的 患者也常用药物治疗。抗心律失常药物治患者也常用药物治疗。抗心律失常药物治 疗也可以作为疗也可以作为ICD的辅助治疗措施。的辅助治疗措施。 关于心血管疾病的若干问题76 关于心血管疾病的若干问题77 ACC/AHA/SCAI2005经皮冠脉经皮冠脉 介入指南介入指南 新指南确定了以下新指南确定了以下6项关键性技术领域：项关键性技术领域： 关于心血管疾病的若干问题78 （1）药物涂层支架是其中之一，指南也把）药物涂层支架是其中之一，指南也把 糖尿病患者确定为特别能从支架植入术糖尿病患者确定为特别能从支架植入术 中获益的人群。

44、中获益的人群。 （2）确定操作者能力是决定）确定操作者能力是决定PCI结果的关结果的关 键所在。每年操作者进行键所在。每年操作者进行75次操作，其次操作，其 中包括每年中包括每年11次急诊次急诊PCI，这些数字是作，这些数字是作 为判断操作熟练程度的关键阈值。为判断操作熟练程度的关键阈值。 （3）指南建议只能在具有心脏外科手术设）指南建议只能在具有心脏外科手术设 备的医院进行择期备的医院进行择期PCI。 关于心血管疾病的若干问题79 （4）指南确定对左主冠状动脉实施）指南确定对左主冠状动脉实施PCI有有 特别的意义。特别的意义。 （5）推荐对支架植入进行远端保护，因这）推荐对支架植入进行远端保

45、护，因这 样可显著提高支架植入操作的安全性。样可显著提高支架植入操作的安全性。 （6）建议对）建议对PCI后患者进行治疗，其中包后患者进行治疗，其中包 括应用血小板抑制剂至少括应用血小板抑制剂至少1年，并使年，并使LDL 胆固醇水平达到低于胆固醇水平达到低于70mg/dl的目标。的目标。 关于心血管疾病的若干问题80 ESC经皮冠脉介入治疗指南经皮冠脉介入治疗指南2005 指南的建议要点如下：指南的建议要点如下： 关于心血管疾病的若干问题81 （1）对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉）对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉 疾病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞疾病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞

46、病变以外，被认为是几乎所有病变亚组重病变以外，被认为是几乎所有病变亚组重 要的最初血管重建方式。要的最初血管重建方式。 （2）支架和新辅助治疗药物明显改善了）支架和新辅助治疗药物明显改善了PCI 的预后。选择的预后。选择PCI还是还是CABG外科手术应根外科手术应根 据心脏病学或外科技术的进步、当地技术据心脏病学或外科技术的进步、当地技术 专长和病人的选择。专长和病人的选择。 关于心血管疾病的若干问题82 （3）未得到其他证据证实前，）未得到其他证据证实前，PCI应保守应保守 的用于糖尿病多支病变和无保护左主干病的用于糖尿病多支病变和无保护左主干病 变，药物洗脱支架的应用最终可能会改变变，药物洗脱支架的应用最终可能会改变 这种情况。这种情况。 （4）对）对NSTE-ACS患者，首先应根据他们患者，首先应根据他们 发生急性血栓并发症的危险进行分层。只发生急性血栓并发症的危险进行分层。只 有高危患者才能从早期血管造影术（有高危患者才能从早期血管造影术（48 小时）、小时）、PCI或或CABG中获益。中获益。 （5）对所有）对所有PCI都推荐常规置入支架。都推荐常规置入支架。 关于心血管疾病的若干问题83 （6）对）对STEMI患者，如果其就诊的医院有患者，如果其就诊的医