急腹症的诊断与治疗

1、浙江省海宁市人民医院普外科 白彦宏 急腹症是指以急性腹痛为突出表现, 需要紧急处理的腹部疾患的总称. 外科急腹症 内科急腹症 外科急腹症:急性腹痛是某腹内疾病的表 现,需行外科紧急处理,或病情的发展有需 要外科处理的可能性,特别是一些危重病 人紧急手术与否可能关系到疾病的整个 过程. 非外科急腹症:不需要施行急症手术或手 术反而对病情的发展有害. 发病急,进展快,变化多,病情重,危害 大. 急腹症的两个 重要问题是:鉴 别和诊断. 腹痛的病理变化多样，病情变化多 端，同一病可有表现不同的腹痛， 不同病可有类似腹痛，掌握其规律， 有助于正确诊断。 来自腹腔的生理或病理的刺 激通过三条途径传入中枢

2、神 经系统,即交感神经,副交感神 经,腹膜壁层的躯体神经.内脏 的反射和张力的冲动主要由 副交感神经传入,而疼痛的感 觉由交感神经传入中枢. 内脏痛，牵涉痛，壁层腹膜痛 1.内脏痛:为内脏炎症出血,空腔 脏器扩张或实质性脏器牵拉,膨胀 等引起的疼痛,疼痛的定位不明. 内脏痛常伴有恶心,呕吐,出汗,脉 缓,血压下降等迷走神经兴奋的症 状,内脏痛无局限性,不受体位变 换的影响. 2.牵涉痛:或称放射痛,是内脏痛 达到一定强度后,同时出现相应 的浅表部位或较远部位的疼痛. 3.壁层腹膜痛:内脏疾患的刺激 累及腹膜,产生痛觉,对牵引,肿胀 酸碱或炎性刺激等特别敏感。腹 膜痛感觉敏锐,定位准确,疼痛性

3、质剧烈,可因体位变动而加重,病 人常以某种体位以减少刺激,脊髓 前角运动细胞受激惹产生反射性 肌紧张和强直,表现为局部压痛, 肌肉紧张,皮肤过敏等体征. 腹痛是急腹症的突出表现，也是急 腹症共同的基本症状，各种腹痛特 点不同 1.持续性腹痛:常有阵发性加剧,多由 腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致. 2.绞痛:常为阵发性发作,由中空脏器 的梗阻或由于括约肌的痉挛所致,如 肠梗阻,胆石症,输尿管结石,阑尾粪石 梗阻等. 3.刀割样烧灼痛:为溃疡穿孔的常见 表现,疼痛迅速播散到右上腹或全腹. 4.“钻顶”痛:为胆道蛔虫症的特征, 疼痛部位在剑突下. 一般与病变性质一致.但个体对 疼痛的耐受性差异较大，

4、有的 病人对疼痛反应较差，如老年 人。 1.恶心,呕吐:常为腹内脏器炎症,机械性 或麻痹性肠梗阻.胃及小肠高位梗阻引起, 呕吐发生早且频繁,多为胃及十二指肠内 容物;低位梗阻发生较晚,可呕吐粪样肠内 容物;结肠梗阻呕吐发生晚或不发生. 2.肠功能改变:便秘发生在肠麻痹或机 械性肠梗阻;腹泻常发生在肠管炎症或不 完全梗阻;血便发生在肠套叠,绞窄性肠梗 阻,肠系膜血管栓塞,溃疡性结肠炎,肠憩室 炎,肠癌,细菌性菌痢及重金属中毒等. 3.其他:发热，寒颤，黄疸等。 即病理分型，一般可分为炎症性， 梗阻性，穿孔性，出血性及缺血性 病变，产生综合症状 1.炎症性腹痛:内脏炎症,脏器神 经末梢受到充血,水

5、肿,缺血及细 菌毒素的刺激产生疼痛,疼痛多为 持续性,由轻至重逐步加重,当炎 症波及壁层腹膜时,即出现腹膜刺 激征象,有明显压痛反跳痛及腹肌 紧张或强直,若毒素被吸收,则可 发生体温升高,脉快及白细胞增高 等毒血症反应. 2.梗阻性腹痛:是空腔脏器或管 道有平滑肌或括约肌的器官如肠 道、胆道、输尿管等,腔内压力增 加,刺激管壁神经末梢而致管道平 滑肌强烈收缩以排除梗阻障碍,这 种有节律性强烈收缩产生阵发性 腹痛。 3.穿孔性腹痛:为腹腔空腔脏器 穿孔,穿孔后,炎症及胃肠道内容 物和气体突然流入腹腔,严重刺激 腹膜,产生剧烈腹痛,从穿孔部位 迅速扩大至全腹,持续性腹痛,伴 腹膜刺激征，即”板状腹

6、”,x线 透视可见膈下游离气体,肠管受炎 症刺激,早期活跃,继而活动减弱 或消失。 4.出血性腹痛:为腹腔实质性脏 器肝,脾,肾及肠系膜等破裂出血, 刺激腹膜引起不同程度的腹痛 . 伴随失血性休克症状,头晕,烦躁, 苍白,血压下降等症状,并有腹膜 刺激症,较穿孔性腹膜炎为轻. 5.缺血性腹痛:常见于肠系膜血管栓 塞肠梗阻,有蒂肿瘤(如卵巢囊肿)扭 转或绞窄,使血循环障碍继发缺血,血 性渗出,组织坏死等病理变化.引起急 性腹痛,为持续性绞痛,阵发性加剧, 一般有明显的腹膜刺激体征,有时可 扪到压痛性肿块,临床可早期出现中 毒性休克,并有血性腹水,便血,呕血 等征象. 即：分析腹痛发生发展特点，明

7、确 腹痛部位，与其他伴随症状联系， 正确解释检查发现 1.年龄与性别: 2.既往史: (1)诱因: (2)腹痛发生的缓急: (3)部位: (4)腹痛的性质: (5)腹痛的程度: (6)腹痛放射与否: (7)伴随症状: l 1.全身检查: l 2.腹部检查: 3.直肠指诊 : 1.实验室检查 2.x线检查: 3.b超: 4.其他影像学检查: 5.诊断性腹腔穿刺: 6.腹腔镜: l1.有无急性腹膜炎. l2.有无手术治疗的指征. l3.是否为内科常见病患而不应手术治疗 l4.女性病人应排除妇科疾病. 5.有的病人先采用非手术治疗,但应紧密 观察,一旦情况改变则应及时采用手术治疗. l 1.腹痛范围

8、弥散,不局限,缺乏固定的痛 点. l 2.病人常不能准确地指出疼痛的位置. l 3.缺乏相应的腹肌紧张和强直. 4.无腹膜刺激征. l1.病变脏器的定位性诊断. l2.有无腹膜炎,局限性或弥漫性. l3.有无脏器的血管绞窄,坏死. l4.是否需要急症手术. l5.急症手术前需要纠正何种生理 紊乱及器官的功能障碍. 6.病人能承受何种手术. 部位外科病变非外科病变 右上腹十二指肠溃疡 穿孔 急性胆囊炎 急性胆管炎 胆道蛔虫症 肝脓肿 右膈下脓肿 高位阑尾炎 包囊虫病 右下肺炎 右胸膜炎 右肾结石 右肾盂肾炎 急性肝炎 部位外科病变非外科病变 左上腹急性胰腺炎 胃溃疡穿孔 左膈下脓肿 脾曲综合症

9、脾周围炎 脾梗塞 自发性脾破裂 脾动脉瘤破裂 左下肺炎 左胸膜炎 左肾结石 左肾盂肾炎 心绞痛 部位外科病变非外科病变 下腹部阑尾炎穿孔急性盆腔炎 盆腔脓肿 结肠痉挛 部位外科病变非外科病变 左下腹乙状结肠扭转 左腹股沟疝嵌 顿 结肠周围炎(左) 左输尿管结石 宫外孕破裂 急性盆腔炎 左卵巢囊肿扭 转 有溃疡病史 突发上腹剧痛并扩散至右侧腹或全腹 可并有休克 板状腹，压痛及反跳痛明显，剑突下重， 早期肠鸣音可活跃，中晚期减弱或消失 腹透膈下有游离气体 右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加 剧，右肩背放散痛 恶心，呕吐，发热，有或无黄疸 右上腹压痛，腹肌紧张，可有murphys征阳 性，有时可及

10、肿大胆囊 b超检查：胆囊大并有结石声影 反复发作病史 右上腹或剑突下绞痛 疼痛，寒颤高热，黄疸，即charcots综合 征 严重时出现休克 右上腹压痛，肌紧张等 暴饮暴食史，酗酒史 中上腹突发剧痛，向腰背放散 重症时可早期出现休克 左上腹或中腹压痛，多较轻，重症时有弥漫性腹 膜炎 血尿淀粉酶增高，重症时可不增高，血钙降低 腹穿见淡血性液，淀粉酶增高 b超及ct检查有助诊断 有外伤史 上腹剧痛，肝破裂以右上腹为主，脾破裂 以左上腹为主 休克 全腹压痛及反跳痛，以肝脾区明显，肌紧 张 腹穿抽出不凝血 b超及ct检查有助诊断 可有手术史，炎性病变或腹外疝史 腹痛为阵发性胀痛或绞痛，伴恶心，呕吐，停止 排气排便等 腹胀，可见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声或金 属音，晚期肠鸣音减弱或消失 x-片可见肠管胀气，有气液平 绞窄性肠梗阻腹痛剧烈，腹不对称，发热，甚至 休克，腹部可有限局性包块，x-片示孤立肠襻 转移性右下腹痛 恶心，呕吐等消化道症状 右下腹压痛，反跳痛及肌紧张 发热 血象高 儿童及青少年多发 右上腹钻顶样疼痛 症状与体征不符 继发胆道