肠内营养支持

1、research 重症病人肠内营养 常见常见icu患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点 患患 者者 类类 型型 脓毒症和mods 高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物 利用率低，对蛋白消耗增幅增大 创伤胃肠屏障功能损害严重 急性肾功能衰竭 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程 中出现多种代谢改变 (机体容量、电解质、酸 碱平衡以及蛋白质与能量) 肝功能不全及 肝移植围手术期 蛋白质能量营养不良逐渐加重 急性重症胰腺炎 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋 白血症，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 心功能不全 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋

2、白血 症等心脏恶病质表现 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 营养不良在营养不良在icu患者中常见患者中常见 营养不良在icu患者中的发生率 营养不良在营养不良在icu患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。 malnutrition is prevalent in intensive care unit (icu) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated wit

3、h increased morbidity and mortality. heyland dk et al, jpen 2003; 27(5):355-373. 营养不良造成的危害营养不良造成的危害 icu患者患者 营养不良营养不良 免疫功能损害换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气依赖延长 heyland dk et al, jpen 2003; 27(5):355-373. 需要营养支持治疗需要营养支持治疗 脓毒症和mods、创伤、急性肾功能衰竭、肝功能不全 及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全 营养需求营养需求 增加增加 胃肠道功胃肠道功 能损害能损害

4、 icuicu重症患者的营养补充面临挑战重症患者的营养补充面临挑战！ 代谢代谢 增加增加 应激应激 反应反应 icu患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率缩短住院期减少相关花费 heyland dk et al, jpen 2003; 27(5):355-373. 营养支持概念的发展营养支持概念的发展 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢 复复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫的范畴，而通过代谢调理和免疫 功能调节，从结构

5、支持向功能支持发展，发挥着功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治的重要作用，成为现代危重病治 疗的重要组成部分。疗的重要组成部分。 重症医学是病人发生的危及重症医学是病人发生的危及 器官功能和生命的急性病理生理变器官功能和生命的急性病理生理变 化进行全方位支持和综合治疗化进行全方位支持和综合治疗 2006危重病人营养支持指导意见 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改 善潜在和已发生的营养不良状态，防止 其并发症 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱， 调节免疫功能，增强机体抗病能力 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 2006危重病人营

6、养支持指导意见 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 ，维持组织器官结构与功能 危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则 v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为 后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性 感染相关，直接影响患者预后 v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未 得到有效

7、控制情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用 ，应积极采用肠内营养支持。（，应积极采用肠内营养支持。（b级）级） 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 ，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 （pnpn，pnpnenen）。）。 （c c级）级） 营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则 2006危重病人营养支持指导意见 危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌

8、握推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性允许性 低热卡低热卡”原则（原则（20 - 25 kcal/20 - 25 kcal/kgdaykgday）；在应激与代谢状）；在应激与代谢状 态稳定后，能量供给量需要适当的增加（态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 30-35 kcal/kcal/kgdaykgday）。（）。（c c级）级） 避免营养支持相关的并发症，避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆 与脂肪沉积等。与脂肪沉积等。 2006危重病人营养支持指导意见 1 胃肠道功能胃肠道功能 障碍的重症障碍的重症 病人病人 2 由于手

9、术或由于手术或 解剖问题胃解剖问题胃 肠道禁止使肠道禁止使 用的病人用的病人 3 存在有尚未存在有尚未 控制的腹部控制的腹部 情况，如腹情况，如腹 腔感染、肠腔感染、肠 梗阻、肠瘘梗阻、肠瘘 等等 应用指征应用指征 肠外营养支持肠外营养支持 推荐意见：一旦病人胃肠道可以推荐意见：一旦病人胃肠道可以 安全使用时，则应逐渐向肠内营养安全使用时，则应逐渐向肠内营养 或口服饮食过渡。（或口服饮食过渡。（d级）级） 1 早期复苏阶段、早期复苏阶段、 血流动力学尚血流动力学尚 未稳定或存在未稳定或存在 严重水电介质严重水电介质 与酸碱失衡与酸碱失衡 2 严重肝功能严重肝功能 衰竭，肝性衰竭，肝性 脑病脑病

10、 3 急性肾功能急性肾功能 衰竭存在严衰竭存在严 重氮质血症重氮质血症 4 严重高血糖严重高血糖 尚未控制。尚未控制。 不宜给予肠外营养支持不宜给予肠外营养支持 肠外营养支持肠外营养支持 2006危重病人营养支持指导意见 肠外营养的弊端肠外营养的弊端 肠内营养治疗的特点肠内营养治疗的特点 2006危重病人营养支持指导意见 肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12)

11、:46-47. 有助于肠道细胞正常分泌iga 肠外营养肠外营养 vs. 肠内营养：生存率肠内营养：生存率 生存率n风险差异 (%)p95% ci异质性检验p 所有研究21770.60.4-1.02.20.63 药物组3121.10.7-3.65.80.82 手术组12730.70.5-1.22.60.56 创伤组592-1.10.7-6.84.70.15 30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当 (死亡风险差异 rd= -0.6%, p=0.4) peter jv et al, j crit care med 2005; 33

12、(1):213-220. 肠外营养肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症 p=0.0001 早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养 peter jv et al, j crit care med 2005; 33(1):213-220. 肠外营养肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率 koretz rl et al, am j gastroenterol 2007; 102:412-429. 死亡 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 感染并发症高血糖腹泻 n=427 (95%ci: -9%+8%) n=374

13、(95%ci: -22%+5%) n=252 (95%ci: -26%+18%) 另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养 n=170 (95%ci: -57%-3%) 肠外营养肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间 早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天 p=0.004 peter jv et al, j crit care med 2005; 33(1):213-220.los=length of hospital stay 住院时间 肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结 生存-0

14、.6% 感染并发症-8% 高血糖-30% 住院时间-1.2天 koretz rl et al, am j gastroenterol 2007; 102:412-429. peter jv et al, j crit care med 2005; 33(1):213-220. e只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积 极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持 e任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 长达长达10年的外科年的外科icu营养

15、支持的研究报告营养支持的研究报告 v “if the gut function, use the gut ! if enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” v“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效 地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。” mette m. berger, md,ph.d.,deaa a 10-year survey of nutritional support

16、 in a surgery icu:1986-1995 nutrition 13;1997(10):870-877 肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓 毒症、恶性肿瘤等；毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺 疾病等；疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实

17、施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？ 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 早期肠内营养早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险延迟肠内营养：死亡风险 lewis sj et al, bmj 2001; 323:1-5. carr 延迟肠内营养 风险基线=1 早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度 n=28 (0.01-7.54) 早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低 beierheslinhartsellstewart荟萃后荟萃后 n=60 (0.01-2.5

18、3) n=197 ( 0.12-3.94) n=58 ( 0.01-7.86) n=80 ( 0.01-7.95) n=423 ( 0.18-1.29) 早期肠内营养早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染延迟肠内营养：任何感染 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养 任何感染 hr=0.72 95%ci: 0.54-0.98 利于早期肠内营养利于延迟肠内营养 感染类型风险改变95%ci 伤口感染29%0.44-1.17 肺炎27%0.33-1.59 腹腔内脓肿13%0.31-2.42 lewis sj et al, bmj 2001; 323:1-5. 早期肠内营养早期

19、肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂延迟肠内营养：吻合开裂 作者风险改变95%ci sagar67%0.01-7.58 reissman66%0.01-8.16 beier50%0.10-2.53 ortiz50%0.09-2.67 heslin24%0.17-3.30 hartsell67%0.01-7.86 watters73%0.03-2.12 combined47%0.26-1.08 早期肠内营养的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养 lewis sj et al, bmj 2001; 323:1-5. 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结 生存52

20、% 任何感染-28% 吻合开裂-47% e与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明 显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取， 减少住院费用减少住院费用 e重症患者在条件允许情况下，应尽早使用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用 肠内营养肠内营养 早期肠内营养指：进入icu24小时或48小 时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养 禁忌症的情况下开始肠道喂养lewis sj et al, bmj 2001; 323:1-5. 肠内营养，尽早使用！肠内营养，尽早使用！ 肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持

21、指导意见(2006) 肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征 增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。 重症病人肠内营养实施时机重症病人肠内营养实施时机 v进入进入icu24-48小时内，小时内， v血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 v如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期 阶段暂缓。阶段暂缓。 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 允许性低热卡喂养

22、允许性低热卡喂养 v目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高 血脂、高氮血症、高碳酸血症。血脂、高氮血症、高碳酸血症。 v供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功 能损害。能损害。-过度喂养。过度喂养。 v能量：能量：20-25千卡千卡/kg/day v应激期渡过，增加，应激期渡过，增加， v目标喂养目标喂养30-35千卡千卡/kg/day。 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍 急性胃肠损伤 ac

23、ute gastrointestinal injury, agi agi级 （存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） agi级 （胃肠功能障碍） agi 级 （胃肠功能衰竭） agi 级 （胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） 欧洲重症监护医学协会年会 （esicm）2012推荐意见 agi级级-暂时性暂时性和和自限性自限性 腹部术后早期恶心、呕吐；腹部术后早期恶心、呕吐； 休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。 agi级级的的处理：处理： 1、建议损伤后建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养 (1b)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿

24、片尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片 类药物）的使用类药物）的使用 (1c)。 欧洲重症监护医学协会年会 （esicm）2012推荐意见 agi级级-需要干预措施来重建胃肠道功能需要干预措施来重建胃肠道功能 1.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、 2.下消化道麻痹、下消化道麻痹、 3.腹泻、腹泻、 4.腹腔内高压腹腔内高压 (iah) 级（腹内压级（腹内压 (iap) 12- 15mmhg）、）、 5.胃内容物或粪便中可见出血、胃内容物或粪便中可见出血、 6.存在喂养不耐受（尝试存在喂养不耐受（尝试肠内营养肠内营养途径途径72小时未达小时未达 到到20kcal/k

25、g bw/day目标）。目标）。 欧洲重症监护医学协会年会 （esicm）2012推荐意见 agi级级-需要干预措施来重建胃肠道功能需要干预措施来重建胃肠道功能 agi级级的的处理：处理： 1、iah的治疗的治疗 (1d)； 2、恢复胃肠道功能恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药如应用胃肠动力药 (1c)； 3、开始或维持开始或维持肠内营养肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流；如果发生大量胃潴留或返流 ，或喂养不耐受，可尝试给予少量的，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养肠内营养 (2d)； 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后 营养营养 (

26、2d)。 欧洲重症监护医学协会年会 （esicm）2012推荐意见 agi 级级-胃肠道功能经干预处理后不能恢复胃肠道功能经干预处理后不能恢复 v持续持续喂养不耐受喂养不耐受大量胃潴留大量胃潴留 v持续胃肠道麻痹持续胃肠道麻痹 v肠道扩张出现或恶化肠道扩张出现或恶化 viah进展至进展至级级 (iap 15-20mmhg) v腹腔灌注压下降腹腔灌注压下降 (app) (60mmhg) 欧洲重症监护医学协会年会 （esicm）2012推荐意见 agi 级级-胃肠道功能经干预处理后不能恢复胃肠道功能经干预处理后不能恢复 agi 级级的的处理：处理： 1、监测和处理监测和处理iah (1d) 2、排

27、除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1c) 3、避免给予早期的肠外营养（住避免给予早期的肠外营养（住icu前前7天）以降低天）以降低 院内感染发生率院内感染发生率 (2b) 4、需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养 (2d) 欧洲重症监护医学协会年会 （esicm）2012推荐意见 agi -急剧出急剧出现现并立即威胁到生命并立即威胁到生命 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理 （如结肠镜减压）（如结肠镜减压

28、）(1d)。 肠道缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道出血 ogilvies 综合征 需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (acs) 欧洲重症监护医学协会年会 （esicm）2012推荐意见 经鼻胃管途径经鼻胃管途径 经皮内镜下空肠造口经皮内镜下空肠造口 简单、易行。缺点是返流、简单、易行。缺点是返流、 误吸、鼻窦炎、上呼吸道感误吸、鼻窦炎、上呼吸道感 染的发生率增加染的发生率增加 返流与误吸的发生率降低，病 人对肠内营养的耐受性增加 去除了鼻管，减少了鼻咽与上去除了鼻管，减少了鼻咽与上 呼吸道的感染并发症，可长期呼吸道的感染并发症，可长期 留置营养管。留置营养管。 除减少了鼻咽与上呼吸道的感除减少了

29、鼻咽与上呼吸道的感 染并发症外，减少了返流与误染并发症外，减少了返流与误 吸风险，并在喂养的同时可行吸风险，并在喂养的同时可行 胃十二指肠减压胃十二指肠减压 经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口 经鼻空肠置管经鼻空肠置管 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置 2006危重病人营养支持指导意见 重症病人重症病人enen途径选择途径选择 肠内营养途径肠内营养途径 误吸危险误吸危险 无无 有有 鼻空肠管或鼻空肠管或 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 鼻胃管鼻胃管 经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠 置管（置管（pejpej） 经皮内镜下胃造经皮内镜下胃造 口（口（pegpeg） 时间长于时间长于6

30、 6周周 2006危重病人营养支持指导意见 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险 的重症病人，宜选择经空肠营养。（的重症病人，宜选择经空肠营养。（b b级）级） 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应 采取半卧位，最好达到采取半卧位，最好达到30304545度。（度。（d d级）级） 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内 残留量。残留量。 （e e级）级） 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 2006危重病人营养支持指导意见 不同配方肠内营养制剂不同配

31、方肠内营养制剂 -特点及其适用病人特点及其适用病人 配配 方方 主要营养物组成主要营养物组成 特特 点点 适用病人适用病人 碳水碳水 化合物化合物 氮氮 源源脂脂 肪肪 整蛋白整蛋白 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或 中链脂肪酸中链脂肪酸 营养完全，可口，营养完全，可口， 价廉价廉 胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者 预消化预消化 配方配方 糊精糊精短肽或短肽或 短肽短肽+氨基酸氨基酸 植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收， 少渣少渣 胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者 单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基酸结晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化

32、功能障碍患者用于消化功能障碍患者 免疫营养免疫营养 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、 鱼油等鱼油等 创伤病人、大手术后病人创伤病人、大手术后病人 匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面， 接近正常饮食接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基肠道的消化吸收功能要求较高，基 本上接近于正常功能本上接近于正常功能 组件膳组件膳 单一营养成分单一营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分 低糖高脂低糖高脂 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以 上热卡上热卡 适合糖尿病、通气功能受限

33、的重症适合糖尿病、通气功能受限的重症 病人病人 高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人适合限制液体摄入的病人 膳食纤维膳食纤维 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人适合便秘或腹泻的重症病人 无 病人能经口进食吗? 胃肠是否有功能？ 消化吸收功能 是否正常？ 需要限制水的摄入？ 整蛋白配方 肠外营养 经口进食(能摄入 80以上的营养) 预消化配方 高热卡配方 是 否 有 是 否 是 否 危重病人肠内营养决策流程图危重病人肠内营养决策流程图 特殊疾病 膳食纤维配方-便秘、腹泻 缓释

34、淀粉/低糖配方-高血糖 低脂配方-高血脂 2006危重病人营养支持指导意见 肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制重症患者的血糖控制 v应激性高血糖应激性高血糖 icu中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素 v高血糖的发病原因高血糖的发病原因 接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37) 103kj/l 糖尿病糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见

35、(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 重症患者的血糖控制重症患者的血糖控制 v严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症降低并发症 (感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) e理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/l 胰岛素治疗中的注意事项胰岛素治疗中的注意事项 v 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 v 控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d v 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 e任何形式的营养支持，应配合胰岛素治疗，任何形式的营养支持，应配合胰岛素治疗， 严格控制血糖水平严格