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文档简介

1、留守儿童学习状况调查问卷亲爱的同学们，大家好！我们正在进行一项小学生学习状况的问卷调查 , 希望得到你的支持。该项目不是考试也不是检查，请认真根据自己的实际情况 填 写问卷！我们承诺会对你的信息保密。本测验不计时间，但应凭自己的直觉 反应 作答，不要迟疑不决，拖延时间，也不要互相观看和讨论。请在半小时内 完成测 验。在填写过程中，请大家仔细阅读，一切按要求作答，有不明白的地 方，大家 可以举手向老师或知情人士提问。第 1 页/共 1 页第一部分基本信息( 请在符合你的情况的选项后的方框里划 “V” )乡村户籍：*城镇性别：男是否住校:”是 家长文化程度 ( 1= 初中以下，2 二高中 3=大专

2、以上 ) :*123父亲吃严广母亲广广父母外出打工情况： *1、父母双方一直都没有外出打工2、父亲外出打工 3、母亲外出打工4、父母双方都外出打工第二部分问卷测验时，请仔细阅读每一道题，根据题目中所叙述的内容和你自己相符 合的程度，选择相应的字母填写在句子前面的空白处。答案没有对错之分，请 据第一反应如实填答。1、外出父母打电话时最关心的主题是什么？( ) *A、安全B、生活C学习D其他2、你对自己学习的要求是什么？ ()* A 、达到优秀B、尽自己努力C顺其自然D没有要求3、 你觉得学校里的学习怎么样呢？() A、非常喜欢B、喜欢C、说不上喜欢不喜欢D讨庆4、你学习成绩在班里的排名情况是什么

3、？ ()* A、优秀B、良好C、中等偏下D较差5、你对自己的学习有什么愿望？ () * A、为父母减轻负担B、为考上大学C以后找个好工作D为父母争光E其他6 你觉得你自己以后的生活会怎样？ ( )A、为以后的生活着急B、会过的很好C、不知道以后会怎样7、平时是谁管你的学习？ ( )*A、爸爸/ 妈妈B、哥哥姐姐* C外公外婆爷爷奶奶D没人管8、除了上学你每天做什么的时间最多？ ()* A、玩B、学习、C、看电视D 其他9、父母外出对自己哪方面的影响最大？ ()A、学习* B、生活C、心情D 其他10、 如果父母不外出你觉得自己的学习成绩会怎样？() A 、会好点B、 没变化C、会差点D不知道11、每天除了上课之外的学习时间是怎样？ ()A、2 小时以上* B、 1-2 小时C、半小时-1小时C D半小时以内12、你上课有迟到早退的情况吗？ ( ) *A、经常* B、有时C、较少D 没有13 、 你对自己的学习期望是什么？ *A、初中毕业B、高中毕

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