姜家镇卫生院慢病干预方案

1、姜家镇卫生院慢病干预方案为推动我镇各村慢病防治工作的开展， 向各村提供适宜的慢病综 合防 治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式， 本年度项目主 要包括慢 病社区综合干预工作内容， 为保证项目工作的顺利开展， 制 定了相关技术 方案，具体内容见下：一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水 平，实 现关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。（三）逐级开展培训，提高项目省机构和相关工作人员技术水平和服务能力。（四）实施规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者

2、血压控制率等。（五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。二、项目范围姜家镇范围内所有慢病高危人群。（重点 35 岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”收 集一般 信息和慢病相关信息， 并测量身高、 体重、腰围和血压等指标， 筛查中如 发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：(1) 询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、 脑卒 中等任一慢性病者；(2) 体检发现体重指数 (BMI) 24kg/m2 或腰围男性 85cm , 女 性 80cm ;(3) 体检发现收缩压 ( SBP ) 120 mmHg 或舒张压 (DBP) 80m

3、mHg 。通过慢病风险分类评估， 将管理人群分为一般人群、 慢病高危人群和 患者 () ，不同人群管理指标的要求。3.2 慢病高危人群( 1 ) 高危人群随访管理和行为指导 本项目管理的慢病高危人群为满 足以下情况之一者： 超重且中心型肥 胖者( BMI 24kg/m2 和腰围男性 90cm，女性 85cm );正常高 值血压者(SBP:130-139mmHg 或 DBP:85- 89mmHg )；血脂异常 者(血总胆固醇 TC 边缘升高 5.18mmol/l(200mg/dl) 或血甘油三 酯 TG 升高 2.26 mmol/L(200mg/dl); 空腹血糖受损者 6.1 mmol/L (

4、 110mg/dl ) w 空腹血浆葡萄糖 ( FBG ) 7.0mmol/L(126mg/dl)。高危人群随访频度至少每半年 1 次。对已进入项目管理半年的慢 病高 危人群再次收集筛查信息和管理信息， 完成基本管理工作， 并提 供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于 80，记录并分析高危人群失访原因。随访的高危人群基本管理率不低于95 ，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于 90。 参加体重管理的 人群应按照体重管理要求进行规范化管理。 （2）体重管理 对筛查出的超重 且中心型肥胖的对象进行体重管理。 体重管理的核心内容是采用身体活动和 膳食指导相结合的控制措施， 即以“周”

5、为单位的总量控制方法，指导管理 对象逐步实现保持膳食 和身体活动平衡的生活方式和行为能力。 社区医生 通过与社区居民的沟通， 按照管理对象的生活习惯、 活动条 件和健康状 况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动 方式，确定活动时 间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活 动方案。同时， 根据管 理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量 的摄入情况，结合身体活动指 导方案中设定的增加身体活动能量消耗 目标，与管理对象共同选择一个合适 的平衡指导方案， 并提供相应的 “一周膳食记录表”和“填表说明” 。 对于患有某些疾病的管理对象， 社区医生应根据其实际情况， 结合患 者病 情提供

6、膳食和身体活动指导， 运动指导时应尤其注意， 避免发生 意外。 超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于 60 。3.3 慢病患者（ 1 ） 患者随访管理和行为指导 采用“慢病高危人群和患者管理信息表” 收集慢病患者膳食、身体活 动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行 为危险因素的暴露水 平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个 人身体活动评 估与指导报告” 等报告反馈给患者， 并就报告中的关键信息慢病患者膳向其进行 解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务 食和 身体活动等行为指导比例不低于 80 。 高血压和糖尿病患者按照本 项目管理要求进行随访， 其他慢病患者应 按照相关临

7、床诊疗规范，并由社 区医生结合患者病情进行随访或转 诊。对已进入项目管理 3 个月的慢病患 者应再次收集管理信息， 并进 行膳食、身体活动等个体化行为指导。 （ 2 ） 高血压规范化管理 对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血 压） ，项目社区医生负 责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。 评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。 评估指标：包括膳食、身 体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等 指标的变化情况。（3） 糖尿病规范化管理 对明确诊断为糖尿病的患者（除外继发性高血 压） ，项目社区医生负 责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。 评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。 评估指标：包括膳食、身 体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等 指标的变化情况3.4 高危人群和患者管理效果评估 对进入项目的慢病高危人群和患者进行生 活行为方式干预， 对其管理 效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成 动态循环的管理过程。 同时追踪和评价管理人群的健康状况、 危险因素变 化情况及干预措施 效果，进行人群信息统计分析。 定期随访 每年至少对慢性非传染性疾病高危人群进行一次干预。 二、相关培训 每年组织全院工作人员及乡村医生进行一次培