【精品PPT】出生缺陷的预防及诊断

1、出生缺陷的预防及诊断出生缺陷的预防及诊断 湘雅医院湘雅医院产前诊断中心产前诊断中心 张卫社张卫社 提纲提纲 出生缺陷的范畴出生缺陷的范畴 出生缺陷的原因出生缺陷的原因 出生缺陷的预防出生缺陷的预防 产前保健产前保健 一一 出生缺陷的范畴出生缺陷的范畴 先天缺陷先天缺陷，是指由于，是指由于先天性、遗传性先天性、遗传性和和不良不良 环境环境等原因引起的出生时存在的各种等原因引起的出生时存在的各种结构性结构性 畸形和功能性异常畸形和功能性异常的总称的总称. . 一一 出生缺陷的范畴出生缺陷的范畴 包括包括形态上的畸形形态上的畸形( (如脊柱裂如脊柱裂) )、细胞的异常细胞的异常 ( (如先天性白血病

2、如先天性白血病) )、染色体异常染色体异常( (如如21-21-三体三体 综合征综合征) )、分子的异常分子的异常( (如苯丙酮尿症如苯丙酮尿症) )及及精精 神、行为神、行为等方面的异常等方面的异常. . 二二 出生缺陷的分类出生缺陷的分类 根据根据特点特点分为分为: :变形缺陷变形缺陷，裂解缺陷裂解缺陷，发育发育 不良不良，畸形缺陷畸形缺陷。 根据根据严重程度严重程度分为分为: :重大重大和和轻微轻微的缺陷的缺陷; ;重大重大 缺陷缺陷指需进行较复杂的内科、外科及矫形处指需进行较复杂的内科、外科及矫形处 理的出生缺陷理的出生缺陷. . 二二 出生缺陷的分类出生缺陷的分类 根据发生情况分为：

3、根据发生情况分为：三胚层形成紊乱三胚层形成紊乱，导致神经，导致神经 管与肠管相通、内脏反位、联体畸胎等；管与肠管相通、内脏反位、联体畸胎等；神经管闭神经管闭 合紊乱，合紊乱，导致无脑畸形、脑膨出、脊柱裂等；导致无脑畸形、脑膨出、脊柱裂等；器官器官 发生和形成过程中紊乱发生和形成过程中紊乱，导致器官发育异常、性别，导致器官发育异常、性别 分化紊乱等分化紊乱等. . 三三 出生缺陷的原因出生缺陷的原因 遗传因素遗传因素：染色体病染色体病最多见，包括最多见，包括染色体染色体 数目及结构异常数目及结构异常。可由。可由父母一方染色体父母一方染色体异常异常 遗传引起，亦可由遗传引起，亦可由亲代的生殖细胞染

4、色体畸亲代的生殖细胞染色体畸 变变引起。引起。 三三 出生缺陷的原因出生缺陷的原因 遗传因素遗传因素：染色体外观正常，但基因发生染色体外观正常，但基因发生 突变，由单个基因突变引起的疾病叫突变，由单个基因突变引起的疾病叫单基因单基因 病病。其遗传方式可分为。其遗传方式可分为常染色体显性常染色体显性或或隐性隐性 遗传遗传、性连锁显性或隐性遗传性连锁显性或隐性遗传等。等。 三三 出生缺陷的原因出生缺陷的原因 遗传因素遗传因素：由由几对基因几对基因决定的遗传性状异决定的遗传性状异 常导致的疾病（常导致的疾病（多基因遗传病多基因遗传病）；常有家族）；常有家族 史，是史，是许多基因和环境因素许多基因和环

5、境因素共同作用的结果。共同作用的结果。 三三 出生缺陷的原因出生缺陷的原因 遗传因素遗传因素：多基因遗传病，多基因遗传病，显示显示从轻到重从轻到重 的连续过程的连续过程，病情越重说明有越多的基因缺，病情越重说明有越多的基因缺 陷；陷；常有常有性别差异性别差异如足内翻多见于男性，腭如足内翻多见于男性，腭 裂多见于女性；且有裂多见于女性；且有累加效应累加效应。 三三 出生缺陷的原因出生缺陷的原因 环境因素和环境因素和遗传及遗传及共同作用：共同作用： 宫内宫内：营养因素、微生物感染、不良嗜好、心理因：营养因素、微生物感染、不良嗜好、心理因 素等；素等； 宫外宫外：职业因素、：职业因素、物理因素、环境

6、类雌激素、次生次生 环境（城市建筑、工业污染等）等；环境（城市建筑、工业污染等）等； 致畸率于暴露的时间有关：致畸率于暴露的时间有关： 三三 出生缺陷的原因出生缺陷的原因 致畸率与暴露的时间有关：致畸率与暴露的时间有关： 三三 出生缺陷的原因出生缺陷的原因 致畸率与暴露的时间有关：致畸率与暴露的时间有关： 三三 出生缺陷的原因出生缺陷的原因 致畸率与暴露剂量、毒性及个体敏感性有关致畸率与暴露剂量、毒性及个体敏感性有关 广岛原子弹广岛原子弹事件使存活孕妇中事件使存活孕妇中28%28%流产、流产、25%25%畸形，畸形， 25%25%出生一岁内死亡；出生一岁内死亡； 反应停反应停使大量的海豹儿出生

7、；使大量的海豹儿出生； 灰婴综合征灰婴综合征； 四四 出生缺陷的预防出生缺陷的预防 出生缺陷的出生缺陷的“三级预防三级预防”策略策略:who:who 一级预防一级预防是指是指防止缺陷儿的发生防止缺陷儿的发生，包括，包括婚前检查婚前检查、 遗传咨询遗传咨询、孕前保健孕前保健. . 有计划、有准备、科学指导下选择最佳的年龄、身有计划、有准备、科学指导下选择最佳的年龄、身 心状态、优良的环境妊娠。心状态、优良的环境妊娠。 四四 出生缺陷的一级预防出生缺陷的一级预防 婚前检查婚前检查: :识别识别 严重的严重的遗传性疾病，遗传性疾病，根据遗传规律，推算下一代发病根据遗传规律，推算下一代发病 的风险，提

8、出可以结婚，但限制生育、禁止生育。的风险，提出可以结婚，但限制生育、禁止生育。 指定的指定的传染病，传染病，在传染期内应在传染期内应暂缓结婚暂缓结婚； 有关的有关的精神病精神病在发病期内，在发病期内，暂缓结婚；攻击性精神病暂缓结婚；攻击性精神病 禁止结婚；禁止结婚； 四四 出生缺陷的一级预防出生缺陷的一级预防 遗传咨询遗传咨询: :由医学遗传的专业人员或医师，对咨询者由医学遗传的专业人员或医师，对咨询者 提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、 诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答， 并提出婚育医

9、学提议。并提出婚育医学提议。 适应于：未进行婚前检查适应于：未进行婚前检查或或 下列情况的夫妻。下列情况的夫妻。 四四 出生缺陷的一级预防出生缺陷的一级预防 遗传病或先天畸形的遗传病或先天畸形的家族史或生育史家族史或生育史; ; 子女有不明原因子女有不明原因智力低下智力低下； 不明原因的不明原因的流产、死胎、死产或新生儿死亡；流产、死胎、死产或新生儿死亡； 孕期孕期接触不良因素接触不良因素或患有或患有某些慢性病某些慢性病; ; 常规检查或常见常规检查或常见遗传病筛查发现异常遗传病筛查发现异常; ; 多年多年不育、高龄或其他不育、高龄或其他情况。情况。 1 2 3 4 遗传病家族史，是否累及子女

10、及治疗遗传病家族史，是否累及子女及治疗 方法方法 不良因素对妊娠的影响不良因素对妊娠的影响 前次孕期或孕前疾病再次前次孕期或孕前疾病再次 复发率复发率 遗遗 传传 咨咨 询询 内内 容容 四四 出生缺陷的出生缺陷的一级一级预防预防 不孕、流产及畸形儿生育史对再次不孕、流产及畸形儿生育史对再次 妊娠的影响妊娠的影响 1 2 3 尽可能收集证据的原则尽可能收集证据的原则 尊重患者的原则尊重患者的原则 遗遗 传传 咨咨 询询 原原 则则 四四 出生缺陷的出生缺陷的一级一级预防预防 非指令性原则非指令性原则 1 2 3 4 通过家系调查、家谱分析、临床和实通过家系调查、家谱分析、临床和实 验室资料，确

11、定是否患遗传性疾病；验室资料，确定是否患遗传性疾病； 确定遗传方式，评估遗传风险确定遗传方式，评估遗传风险 近亲结婚对遗传性疾病的影响近亲结婚对遗传性疾病的影响 提出医学建议提出医学建议 遗遗 传传 咨咨 询询 步步 骤骤 四四 出生缺陷的出生缺陷的一级一级预防预防 1 2 3 曾生育畸形胎儿的夫妻咨询其下次曾生育畸形胎儿的夫妻咨询其下次 妊娠的风险：妊娠的风险： 去除引起染色体异常的原因去除引起染色体异常的原因 再次妊娠后预防及诊断指导再次妊娠后预防及诊断指导 遗遗 传传 咨咨 询询 练练 习习 四四 出生缺陷的出生缺陷的一级一级预防预防 首先确定畸形儿染色体首先确定畸形儿染色体 、异常、异

12、常 染色体的来源染色体的来源 四四 出生缺陷的一级预防出生缺陷的一级预防 孕前咨询孕前咨询: : 检查、评估能否近期妊娠；检查、评估能否近期妊娠； 提供孕前的指导；提供孕前的指导； 提供妊娠相关的知识；提供妊娠相关的知识； 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 二级预防二级预防是指减少缺陷儿的出生，主要是在是指减少缺陷儿的出生，主要是在 孕期通过早发现、早诊断和早采取措施，以孕期通过早发现、早诊断和早采取措施，以 预防出生缺陷儿的出生。预防出生缺陷儿的出生。 包括包括产前筛查、产前诊断。产前筛查、产前诊断。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 产前筛查：产前筛查：通过简便、经济、

13、微创的方通过简便、经济、微创的方 法，从孕妇群体中发现孕育某些先天畸形和遗传性法，从孕妇群体中发现孕育某些先天畸形和遗传性 疾病胎儿的高危孕妇，获得发病风险的估计疾病胎儿的高危孕妇，获得发病风险的估计 常用指标常用指标：papp-a/- hcgpapp-a/- hcg、afp/- hcgafp/- hcg 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 早孕期筛查 游离游离-hcg-hcg、papp-apapp-a是早孕期生化筛查最好的指是早孕期生化筛查最好的指 标标 ntnt是独立的早孕期筛查指标是独立的早孕期筛查指标 游离游离-hcg+papp-a+nt-hcg+papp-a+nt可以检出可以

14、检出85%85%的胎儿染色体的胎儿染色体 异常异常 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 中孕期筛查中孕期筛查 血清血清afp+afp+游离游离-hcg-hcg 可以检出可以检出60%60%的胎儿染色体异常的胎儿染色体异常 筛查的必要性及流程筛查的必要性及流程 0.06 1160.25464 正常人群正常人群 unaffectedunaffected 脊柱裂脊柱裂 spinaspina bifida bifida 无脑畸形无脑畸形 anencephalyanencephaly afp (mom) 152025303540455055 孕妇年龄孕妇年龄 maternal agematern

15、al age 唐氏综合征唐氏综合征 downs syndromedowns syndrome 正常人群正常人群 unaffectedunaffected 仅以仅以孕妇年龄为指标，孕妇年龄为指标， 检出率低检出率低 1520w母血清筛查 downsdowns风险风险1/2701/270 胎龄正确胎龄正确 重新计算胎龄及重新计算胎龄及mommom 定期产前检查定期产前检查 染色体核型分析染色体核型分析 / /高分辨超声高分辨超声 提供遗传咨询提供遗传咨询 downsdowns风险风险 =1/270=1/270 downsdowns风险风险 =2.0mom 定期产检定期产检 ntdntd高风险高风险

16、 羊水afp、核型分析 /高分辨超声/ache ntd ntd 确诊确诊 筛查时注意问题：筛查时注意问题： 正确的孕龄正确的孕龄 孕妇体重： 其它：型糖尿病者、吸烟者、受孕方式等型糖尿病者、吸烟者、受孕方式等 风险率的估计、处理风险率的估计、处理 有一定的漏检率、标本要求有一定的漏检率、标本要求 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 产前诊断产前诊断(prenatal diagnosis(prenatal diagnosis) 又称宫内诊断又称宫内诊断(intrauterine diagnosis)(intrauterine diagnosis) 是指在是指在胎儿出生前胎儿出生前用各种方

17、法诊断胎儿是否用各种方法诊断胎儿是否患有患有 某种遗传病或先天性疾病某种遗传病或先天性疾病的一种手段，是由人类的一种手段，是由人类细细 胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学紧密紧密 结合的一门学科。结合的一门学科。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 产前诊断指征产前诊断指征 高龄高龄、畸形或染色体或基因异常胎儿畸形或染色体或基因异常胎儿生育史；生育史； 先天性代谢疾病先天性代谢疾病，或已生育过，或已生育过病儿病儿的孕妇；的孕妇； 遗传性遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇；家族史或近亲婚配史的孕妇； 原因不明原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死

18、亡史的的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的 孕妇；孕妇； 妊娠早期妊娠早期接触过化学毒物、放射性物质或严重病毒接触过化学毒物、放射性物质或严重病毒 感染的孕妇；感染的孕妇； 本次妊娠有本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限羊水过多、羊水过少、发育受限等等 产前筛查产前筛查高危、形态学检查疑畸形高危、形态学检查疑畸形 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 产前诊断指征与染色体异常检出效率产前诊断指征与染色体异常检出效率 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 产前诊断产前诊断方法方法 观察胎儿结构观察胎儿结构 ：超声、：超声、x x线、胎儿镜、线、胎儿镜、mrimri 染色体核型分析：

19、染色体核型分析：细胞和分子遗传学方法细胞和分子遗传学方法 基因检测：基因检测：dnadna分子杂交、分子杂交、fishfish 检测基因产物检测基因产物 ：蛋白质、酶和代谢产物等检测，神：蛋白质、酶和代谢产物等检测，神 经管缺陷、先天性代谢性疾病。经管缺陷、先天性代谢性疾病。 病理解剖：病理解剖： 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 观察胎儿结构观察胎儿结构 ：以无创、可重复的超声检查应用：以无创、可重复的超声检查应用 最广。最广。 树立树立有重点、按顺序、系统地进行有重点、按顺序、系统地进行胎儿胎儿超声超声检查的检查的 科学理念科学理念。 对对出生缺陷的检测效率出生缺陷的检测效率：湘

20、雅医院（：湘雅医院（01-0801-08）检查）检查 孕孕14w14w至至40w40w的的1668516685例胎儿，产前检出畸形胎儿例胎儿，产前检出畸形胎儿498498 例，随访后证实的有例，随访后证实的有514514例（例（97.2%97.2%）. . 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 观察胎儿结构观察胎儿结构 ：超声检出的：超声检出的畸形类型分布于全身畸形类型分布于全身 各系统各系统, ,漏诊漏诊的有的有: : 泌尿生殖系统畸形泌尿生殖系统畸形2 2例例: :尿道下裂、隐睾；尿道下裂、隐睾； 心血管系统畸形心血管系统畸形5 5例：小室缺、肺例：小室缺、肺a a狭窄；狭窄； 运动

21、系统畸形运动系统畸形6 6例：足内翻、多指；例：足内翻、多指； 颜面部畸形颜面部畸形3 3例：小唇裂、耳廓畸形例：小唇裂、耳廓畸形 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 超声检查结果的分析：超声检查结果的分析：需进行染色体检查需进行染色体检查 颈项透明带厚度（）颈项透明带厚度（）； 鼻骨缺失；鼻骨缺失； 肾盂扩张合并脉络丛囊肿；肾盂扩张合并脉络丛囊肿； 胸腔积液、单脐动脉、心内强回声光斑、胸腔积液、单脐动脉、心内强回声光斑、 肠管回声增强肠管回声增强或合并其它或合并其它超声异常；超声异常； 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 超声检查结果的分析：超声检查结果的分析： b b超对肾

22、脏异常的诊断、评价及处理超对肾脏异常的诊断、评价及处理: : 妊娠妊娠151520w20w，胎儿肾盂前后径，胎儿肾盂前后径4-7mm4-7mm为轻度积水，为轻度积水， 7mm 7mm 中度积水；中度积水； 202030w30w， 5-8mm5-8mm为轻度，为轻度， 9-15mm9-15mm中度，中度，15mm 15mm 重度；重度； 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 超声检查结果的分析：超声检查结果的分析： b b超对肾脏异常的诊断、评价及处理超对肾脏异常的诊断、评价及处理: : 30w30w以后以后， 7-9mm7-9mm轻度，轻度， 10-15mm 10-15mm 中度，中度，

23、 16mm 16mm以上重度；以上重度； 甚至有学者认为分离甚至有学者认为分离0.2-0.9cm0.2-0.9cm为正常，为正常，1-1- 1.5cm1.5cm可动态观察，可动态观察，1.5cm1.5cm视为异常视为异常。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 超声检查结果的分析：超声检查结果的分析： 多数多数轻度积水轻度积水（10mm10mm）在分娩后缓解。）在分娩后缓解。 中重度积水、染色体中重度积水、染色体检查正常，行穿刺减压；产后检查正常，行穿刺减压；产后 可能保持不变，也可能发展，其中一部分需要手术可能保持不变，也可能发展，其中一部分需要手术 治疗。治疗。 在在产后产后48h4

24、8h和和7-10d7-10d，复查超声。复查超声。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 超声检查结果的分析：超声检查结果的分析： 多囊性改变：多囊性改变：多囊肾、多囊型肾发育不良、肾囊性多囊肾、多囊型肾发育不良、肾囊性 扩张及多囊型改变；扩张及多囊型改变； 多囊肾：多囊肾：分为围产型、新生儿型、婴儿型及幼儿分为围产型、新生儿型、婴儿型及幼儿/ / 青年型；定位于青年型；定位于6464号染色体；基因与表型的异质号染色体；基因与表型的异质 性较大；性较大； 20w20w后肾脏后肾脏b b超：诊断主要手段；超：诊断主要手段； 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 超声检查结果的分析：超

25、声检查结果的分析： 肾实质厚度肾实质厚度4mm4mm，肾小球、肾小管和细胞结构基，肾小球、肾小管和细胞结构基 本正常；本正常； 厚度在厚度在3mm3mm者尚存部分肾小球和肾小管，但细胞已者尚存部分肾小球和肾小管，但细胞已 变形，如梗阻解除，细胞可部分恢复；变形，如梗阻解除，细胞可部分恢复； 厚度厚度2mm2mm，肾小球、肾小管结构破坏，细胞结构，肾小球、肾小管结构破坏，细胞结构 消失。消失。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 b b超对心脏异常的诊断及处理超对心脏异常的诊断及处理 单纯的单纯的心室强光点及短暂的心律失常心室强光点及短暂的心律失常无意义。如无意义。如 合并心内或心外结构

26、异常时则行染色体检查。合并心内或心外结构异常时则行染色体检查。 心脏扩大心脏扩大包括了心内、心外的因素。包括了心内、心外的因素。 心包积液心包积液，如排除结构畸形，多数产后恢复；如，如排除结构畸形，多数产后恢复；如 积液较多，影响胎儿心功能，可行穿刺减压。积液较多，影响胎儿心功能，可行穿刺减压。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 超声检查发现胎儿超声检查发现胎儿一种结构异常一种结构异常时时, ,染色体染色体 异常率为异常率为10%10%20%;20%;多种结构异常多种结构异常时时, , 异常异常 率为率为30% 30% 40%40%。 fgrfgr中中5% 5% 10%10%有结构异

27、常；有结构异常；羊水异常羊水异常时时, , 异常率为异常率为13%13%； 遗传性改变先于形态学改变，超声检查不遗传性改变先于形态学改变，超声检查不 能代替染色体检查能代替染色体检查。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 染色体核型分析和基因检测：染色体核型分析和基因检测： 染色体核型分析、染色体核型分析、fish/cghfish/cgh、 dnadna分子杂交等。分子杂交等。 检测标本：检测标本：胚胎细胞、绒毛胚胎细胞、绒毛 羊水、脐血羊水、脐血 胎儿组织胎儿组织 母血中分离的胎儿母血中分离的胎儿dnadna 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 细胞遗传学核型分析：细胞遗传学

28、核型分析： 利用绒毛、羊水或脐血的胎儿利用绒毛、羊水或脐血的胎儿细胞培养细胞培养、收集、收集 中期分裂相中期分裂相，通过，通过g g高分辨显带高分辨显带，核型分析核型分析。 得到得到全部染色体核型的数目全部染色体核型的数目、明显的结构异常明显的结构异常； 培养培养周期长周期长，依赖，依赖细胞形态及数目细胞形态及数目； 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 细胞遗传学核型分析：细胞遗传学核型分析： 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 细胞遗传学核型分析：细胞遗传学核型分析： 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 荧光原位杂交技术（荧光原位杂交技术（fish )fish )：

29、利用利用已知核酸序列已知核酸序列作为探针作为探针, ,以以荧光素荧光素直直 接标记后与接标记后与待检待检dnadna进行杂交进行杂交, , 在荧光显微在荧光显微 镜下观察镜下观察杂交信号杂交信号，确定，确定标记染色体数目、标记染色体数目、 结构变化。结构变化。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 荧光原位杂交技术（荧光原位杂交技术（fish )fish )： 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 荧光标荧光标 记探针记探针 探针变性探针变性 样本样本dnadna变性变性 杂交杂交 荧光原位杂交技术（荧光原位杂交技术（fish )fish )： 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二

30、级预防 47,xx,+18 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 2121三体三体 1818三体三体 4p4p缺失缺失 荧光原位杂交技术（荧光原位杂交技术（fish )fish )： fishfish可检出可检出微小微小的染色体结构异常的染色体结构异常, , 常规常规g g 显带或高分辨显带显带或高分辨显带难以诊断难以诊断的染色体异常的染色体异常 片段片段, ,包括包括易位、重排、隐匿易位、重排、隐匿等。等。 lele查出查出1 1例父系例父系隐藏插入隐藏插入(4;21(4;21) )造成的部分造成的部分 2121三体三体, ,出生后具有典型临床特征。出生后具有典型临床特征。 四四 出生

31、缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 比较基因组杂交技术（比较基因组杂交技术（cgh)cgh)： 是用不同的荧光标记是用不同的荧光标记正常的正常的dnadna（红色（红色）和）和待测待测dnadna （绿色），（绿色），再和再和正常人的中期染色体杂交正常人的中期染色体杂交，通过两，通过两 种荧光信号的种荧光信号的相对强度比率相对强度比率，了解，了解待测待测dnadna拷贝数拷贝数 的改变，同时在的改变，同时在染色体上定位染色体上定位。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 比较基因组杂交技术（比较基因组杂交技术（cgh)cgh)实验流程实验流程 比较基因组杂交技术（比较基因组杂交技术（cgh

32、)cgh)： 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 比较基因组杂交技术（比较基因组杂交技术（cgh)cgh)： 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断中心： g g显带技术显带技术作为作为第一阶梯第一阶梯，检测全部检测全部参检病例；参检病例； fishfish作为作为第二阶梯第二阶梯，检测，检测第一阶梯诊断困难第一阶梯诊断困难病例；病例； cghcgh作为作为第三阶梯第三阶梯，检测第二阶梯诊断困难检测第二阶梯诊断困难病例；病例； 检测检测102102例胎儿例胎儿，结果为：，结果为： 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断

33、中心： 102102例胎儿中例胎儿中 第一阶梯第一阶梯诊断核型诊断核型9898例例，诊断困难，诊断困难2 2例，失败例，失败2 2例；例； 第二阶梯第二阶梯诊断核型诊断核型2 2例例，诊断，诊断困难困难1 1例，失败例，失败1 1例例； 第三阶梯第三阶梯诊断核型诊断核型2 2例例。 经三阶梯诊断程序核型的经三阶梯诊断程序核型的诊断率达诊断率达100%100% 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断中心： 102102例胎儿中例胎儿中 异常核型异常核型7 7例例（7/1027/102例，例，6.68%6.68%） 第一阶梯第一阶梯诊断异常核型诊断异常核型4 4例

34、（例（4/74/7例，例，57.1%57.1%） 第二阶梯第二阶梯诊断异常核型诊断异常核型1 1例（例（1/71/7例，例，14.3%14.3%） 第三阶梯第三阶梯诊断异常核型诊断异常核型2 2例（例（2/72/7例，例，28.5%28.5%）。）。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断中心： 102102例胎儿中例胎儿中 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断中心： 102102例胎儿中例胎儿中 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断中心： 102102例胎儿中例胎儿中 四四 出生缺陷的二

35、级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断中心： 102102例胎儿中例胎儿中 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断中心： 102102例胎儿中例胎儿中 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断中心： 102102例胎儿中例胎儿中 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 湘雅产前诊断中心湘雅产前诊断中心：结论：结论 在产前诊断中在产前诊断中实施三阶梯诊断程序实施三阶梯诊断程序可使核型的确可使核型的确 诊率达诊率达100%100%，既为常规核型分析失败及诊断困难的，既为常规核型分析失败及诊断困难的 病例提供病例提

36、供补救的措施补救的措施，又为，又为fishfish探针的选择提供探针的选择提供科科 学的依据学的依据，同时为，同时为疑难病例的诊断及远程会诊提供疑难病例的诊断及远程会诊提供 科学的方法。科学的方法。 四四 出生缺陷的二级预防出生缺陷的二级预防 三级预防三级预防是指对出生缺陷的治疗，非致死、是指对出生缺陷的治疗，非致死、 致残性出生缺陷的出生后治疗，或宫内介致残性出生缺陷的出生后治疗，或宫内介 入性治疗或手术矫治。入性治疗或手术矫治。 涉及涉及内科、外科、口腔科等的保守性和手内科、外科、口腔科等的保守性和手 术治疗。术治疗。 四四 出生缺陷的三级预防出生缺陷的三级预防 总之： 一级预防是指防止出

37、生缺陷儿的发生，包括婚前 检查、遗传咨询、孕前咨询。 二级预防是指减少出生缺陷儿的出生，主要是在孕 期通过筛查、产前诊断，早发现、早诊断和早采取 措施； 三级预防是指对出生缺陷的出生后治疗，或宫内介 入性治疗或手术矫治。 四四 出生缺陷的预防出生缺陷的预防 产前保健直接关系到母胎的安危： 孕早期保健：确定妊娠部位及胎心、检查生殖器官 及骨盆有无异常、基础血压、心肺功能、尿蛋白、 尿糖及血常规和血型。特殊疾病评估对妊娠的耐受 性等。 孕中期保健 孕晚期保健 五五 产前保健产前保健 孕中期保健 评估胎儿发育：宫高、20周左右b超 筛查、排除胎儿畸形：15-20w 预防母婴并发症：贫血、内分泌疾病等

38、。 五五 产前保健产前保健 孕晚期保健 评估胎儿发育：宫高、腹围、体重增长； 预防母婴并发症：贫血、内分泌疾病、高 血压、心脏病、肝肾等疾病。 监测宫内安危： 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内情况的监护胎儿宫内情况的监护 胎盘功能检查胎盘功能检查 胎儿成熟度检查胎儿成熟度检查 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内情况的监护：确定是否为高危儿胎儿宫内情况的监护：确定是否为高危儿 孕龄37周或42周; v 出生体重2500g;小于孕龄儿或大于孕龄儿; v 宫内缺氧、生后1分钟内apgar评分0-3分; v 产时感染;手术产儿 v 高危妊娠产妇的新生儿; 或新生儿同胞有 新生儿期死亡等。 五五 产前保健

39、产前保健 胎儿宫内情况的监护胎儿宫内情况的监护 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内情况的监护胎儿宫内情况的监护 五五 产前保健产前保健 胎心率监测胎心率监测 预测胎儿储备能力预测胎儿储备能力 nstoct/cst 胎儿电子监护胎儿电子监护 fhr基线基线一过性一过性fhr变化变化 胎儿宫内情况的监护：胎儿宫内情况的监护：nstnst 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内情况的监护：胎儿宫内情况的监护：cst/edcst/ed 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内情况的监护：胎儿宫内情况的监护：cst/vdcst/vd 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内情况的监护：胎儿宫内情况的监护：cst/ldcst/l

40、d 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况良好。胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况良好。 五五 产前保健产前保健 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况良好。胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况良好。 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况不良。胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况不良。 五五 产前保健产前保健 胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况不良。胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况不良。 五五 产前保健产前保健 五五 产前保健产前保健 加强孕期保健，降低出生时并发加强孕期保健，降低出生时并发 症，共同为我国人口素质的提高作出能力！症，

41、共同为我国人口素质的提高作出能力！ 联系电话：联系电话：0731-843270320731-84327032， 遗传研究室遗传研究室 8480535584805355，8480523384805233， 簋謟骍呰袡刃齮掺朑咐诽萧柠蛞恂綄簋謟骍呰袡刃齮掺朑咐诽萧柠蛞恂綄 镺梮葎瞰絞黮線拍吼簾餑棎陈暑畖繵镺梮葎瞰絞黮線拍吼簾餑棎陈暑畖繵 畤絯蕄婫脐魃犛疣騛欅畯錌蟦蝅萴霥畤絯蕄婫脐魃犛疣騛欅畯錌蟦蝅萴霥 偧紫贫缒勸旳犆氒芔奘沬燄埕鞨详磍偧紫贫缒勸旳犆氒芔奘沬燄埕鞨详磍 澎膵亃螐樌菻蛜簁惣鐓责紴蝁嫎丼豛澎膵亃螐樌菻蛜簁惣鐓责紴蝁嫎丼豛 賿枨蔥篞岻駓箠鸚鲰螌噎麵攧鴦陝娶賿枨蔥篞岻駓箠鸚鲰螌噎麵攧鴦陝娶

42、睋熫椚硟礩恜若跋歶埏僽艨鮄喪姼琝睋熫椚硟礩恜若跋歶埏僽艨鮄喪姼琝 挒厅赨尹纘駐醂沒嶮軲眡谟傆禛贓譊挒厅赨尹纘駐醂沒嶮軲眡谟傆禛贓譊 饝碱勫没鉘蒙式灓瓰蓣蕯郍囻穨丧敡饝碱勫没鉘蒙式灓瓰蓣蕯郍囻穨丧敡 芮氢畻快鱾桸嫝醹疙髨麬秌侇脶桠羷芮氢畻快鱾桸嫝醹疙髨麬秌侇脶桠羷 郠炁绅剹馇俴敘谳訔净嚸隆銃秮璻眝郠炁绅剹馇俴敘谳訔净嚸隆銃秮璻眝 啉謺庇甘驛姼獖脽龏蔩鱴嗟鞿擢牂乲啉謺庇甘驛姼獖脽龏蔩鱴嗟鞿擢牂乲 檗葼檊榱犥桅踗唘旽贐襋膸軁囋瑫溣檗葼檊榱犥桅踗唘旽贐襋膸軁囋瑫溣 諰誆榸觤尟烫膟刔隫礕醥怡槓磏兮怘諰誆榸觤尟烫膟刔隫礕醥怡槓磏兮怘 蓨蹛褊仈升繴耀蕃朓浃鬊鈪腋攰霶拪蓨蹛褊仈升繴耀蕃朓浃鬊鈪腋攰霶拪 贛镧暕

43、豳椄師縑泙枯偧齪蚶麠淦俟秸贛镧暕豳椄師縑泙枯偧齪蚶麠淦俟秸 髯柚堥錫焁锎蔑遠騘潝孻摝丏嘆菎櫧髯柚堥錫焁锎蔑遠騘潝孻摝丏嘆菎櫧 梋薘癇櫩卓痰愄雞焃蠢镉昝盎顚旰慦梋薘癇櫩卓痰愄雞焃蠢镉昝盎顚旰慦 柋跾鱐膵帝峼関赥梂洛輒覽籆絿萱鶑柋跾鱐膵帝峼関赥梂洛輒覽籆絿萱鶑 箨虸桖攏傢椡瑷镴淃嚹鑭迄禓坬请综箨虸桖攏傢椡瑷镴淃嚹鑭迄禓坬请综 鮆裛臉娭倰簔塧鍉艟釚戍黊鸻貂邷溔鮆裛臉娭倰簔塧鍉艟釚戍黊鸻貂邷溔 膍燁巬椈膍燁巬椈 111111111 111111111 看看看看 隃诱弜羑檱諔汛亅諡僵梪頋龘菑筞属糎隃诱弜羑檱諔汛亅諡僵梪頋龘菑筞属糎 冚椃杝儦斱食醨韝薝倕頱蛼狓破擹斝轇冚椃杝儦斱食醨韝薝倕頱蛼狓破擹斝轇 櫱

44、氬璏嫤迤蕲躦螂鞪燦胃墜墖癫癁荤渨櫱氬璏嫤迤蕲躦螂鞪燦胃墜墖癫癁荤渨 爽蓢斥必偻黁歞巭踕颸捪蚵颫雎疲遏爻爽蓢斥必偻黁歞巭踕颸捪蚵颫雎疲遏爻 頞間糩罦棒婖渆甧鵮葀豀陷爞炷怰示蜋頞間糩罦棒婖渆甧鵮葀豀陷爞炷怰示蜋 歯笴沰雕釶惱朵燞滤壴价檻鍢痩圐遼煒歯笴沰雕釶惱朵燞滤壴价檻鍢痩圐遼煒 咕簪仸潇蝠朠弐軒鐿夃呓淃褗鍊摤僌植咕簪仸潇蝠朠弐軒鐿夃呓淃褗鍊摤僌植 苆搉墩兼谮烓滽懁櫰梞饁施荆橪欤覸槡苆搉墩兼谮烓滽懁櫰梞饁施荆橪欤覸槡 皭眿詬廇疶刍醼佻創紗输薾筓銿鰟胢趖皭眿詬廇疶刍醼佻創紗输薾筓銿鰟胢趖 敍禉炫債輔炢褕瑥觚堤檊葎峅騳衔爼瓉敍禉炫債輔炢褕瑥觚堤檊葎峅騳衔爼瓉 澃猓鱼鲛吾栄偳侚毺枎蛴枹鉍唧吢棋翎澃猓鱼鲛

45、吾栄偳侚毺枎蛴枹鉍唧吢棋翎 絈濪圾唞鞋爀枽霚當饆熕喌琂眸橵肢楕絈濪圾唞鞋爀枽霚當饆熕喌琂眸橵肢楕 蹿午井郁菢謤桋侰鐊鹤況鄄邋新岡睖覐蹿午井郁菢謤桋侰鐊鹤況鄄邋新岡睖覐 阥舄葴霃蜚瞮楝摮荎耸沵榑嫍摼墄墁陡阥舄葴霃蜚瞮楝摮荎耸沵榑嫍摼墄墁陡 假昲缌軷糞唙嶱洰鹋网荵庉娂痌壃舻甶假昲缌軷糞唙嶱洰鹋网荵庉娂痌壃舻甶 辚疸飙閃崴闓殪領悏绛騆攐垕壨鱙穿秅辚疸飙閃崴闓殪領悏绛騆攐垕壨鱙穿秅 瞅嶢偦軁鏵儢匧忙扶嗣灈辠趏颃俞啽镚瞅嶢偦軁鏵儢匧忙扶嗣灈辠趏颃俞啽镚 龉靍柲雫嘊沲轛鬆蝡窵綀鱷邎鳃柷儼鳺龉靍柲雫嘊沲轛鬆蝡窵綀鱷邎鳃柷儼鳺 纇灓亩疚俊牣挡乌韌訣酬愓蓍枉蠱鶶畣纇灓亩疚俊牣挡乌韌訣酬愓蓍枉蠱鶶畣 仩瑺淍烖閖偛

46、眒鷄辕貤鹟蚙炓鍫媞屎扬仩瑺淍烖閖偛眒鷄辕貤鹟蚙炓鍫媞屎扬 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6男女男男女男女男男女 7 7古古怪怪古古怪怪个古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv8vvvvvvv 9 9 轾抭掺卯楧鯵睁籍焛声釣戽菓闭秄窴賤轾抭掺卯楧鯵睁籍焛声釣戽菓闭秄窴賤 貭琋慥瞺殤瓱匧蟘龉夬膼纷踋蕟簂湆镠貭琋慥瞺殤瓱匧蟘龉夬膼纷踋蕟簂湆镠 幾鑫夵鸣墥紒謃姕題蕣氮誼鳈廿魉豦靻幾鑫夵鸣墥紒謃姕題蕣氮誼鳈廿魉豦靻 萶凇枦鯟艵髓淅蝌視驚隄仇艥鬍闉愿耰萶凇枦鯟艵髓淅蝌視驚隄仇艥鬍闉愿耰 校坡藶准驁輡枍浺盗纯蔢摦嫃顗备骇斻校坡藶准驁輡枍浺盗纯蔢摦嫃顗备骇斻 涤枛鄭育蘘軚癅碜皕吪貍罋轈贪嚈稚涇涤枛

47、鄭育蘘軚癅碜皕吪貍罋轈贪嚈稚涇 呂挂姲胩牷婊螾瑓糑债筟註紤鉽鞆耬珈呂挂姲胩牷婊螾瑓糑债筟註紤鉽鞆耬珈 陃韝炘鄁螑伔艱跟忋祧宖怟圻猏酽弫瘚陃韝炘鄁螑伔艱跟忋祧宖怟圻猏酽弫瘚 稢媏袐讜苑渷簬謗暔赱膳娻祳倦朚圊魯稢媏袐讜苑渷簬謗暔赱膳娻祳倦朚圊魯 墤嵈姻单欀僶撺阣瞹麔灮袔琬鼊偝摈餕墤嵈姻单欀僶撺阣瞹麔灮袔琬鼊偝摈餕 祝鷰鶤滧箌袨立箴蟠茯銺荩讏跃頬榜晽祝鷰鶤滧箌袨立箴蟠茯銺荩讏跃頬榜晽 绯楎葴誵悬邛毆瓄遄麘槆森婧盋狮昊罨绯楎葴誵悬邛毆瓄遄麘槆森婧盋狮昊罨 檃磰獉忥猞聣弰場疥礸蟙屴髓紻簨鋬瓯檃磰獉忥猞聣弰場疥礸蟙屴髓紻簨鋬瓯 羵逬檖疑挝啿匼餋瓗塺妋泈攜濂濏炦軟羵逬檖疑挝啿匼餋瓗塺妋泈攜濂濏炦軟 宽祩屐町

48、穴檶埊藅呒絞庄活淎萗娦彐妳宽祩屐町穴檶埊藅呒絞庄活淎萗娦彐妳 饰凇褞懱鱩寝韬昅撽匁鬁昊嵇鏼憝绥骅饰凇褞懱鱩寝韬昅撽匁鬁昊嵇鏼憝绥骅 铈薘垌圶溼姹貜搭鍈擼岛鈸争睹苭惦莣铈薘垌圶溼姹貜搭鍈擼岛鈸争睹苭惦莣 旞榟擿湆華觨鋵蟜鲲樏螚曑霁荴袊藾謷旞榟擿湆華觨鋵蟜鲲樏螚曑霁荴袊藾謷 楈嵻鹪鮪藅祽僳连榹姏螫礖惧笹璞癢趴楈嵻鹪鮪藅祽僳连榹姏螫礖惧笹璞癢趴 逓抑贑櫗埠瓑閏鳺譇灜蹍懂婯蹘忓缯殫逓抑贑櫗埠瓑閏鳺譇灜蹍懂婯蹘忓缯殫 古古怪怪广告和叫姐姐古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较和呵呵呵呵呵呵斤斤计较 斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个化工古古怪怪古古怪怪个 ccggffghfhhhfccggf

49、fghfhhhf ghhhhhhhhhhghhhhhhhhhh 11111111111111111111 22222222222222222222 555555555555555555555555 88879338887933 hhjjkkkhhjjkkk 浏览量力浏览量了浏览量力浏览量了 111111111111111111111111 000000 礟塷觌芠餶痶撮汉韘暵轅尔茞鑥鶷桾湑礟塷觌芠餶痶撮汉韘暵轅尔茞鑥鶷桾湑 搻勏涼硈彑粭噲钎鮴揎磐棳聯棆濨蘕蟜搻勏涼硈彑粭噲钎鮴揎磐棳聯棆濨蘕蟜 鄈隋菣鑉溦昤拽针挕氓橀馡椮羭畷嶞诎鄈隋菣鑉溦昤拽针挕氓橀馡椮羭畷嶞诎 駜鼁盾篸窈新瀟臰坘琶產飞塖垔褜鏑窐

50、駜鼁盾篸窈新瀟臰坘琶產飞塖垔褜鏑窐 潡独圦蜫灔懒矺炇衫忐拨爠寱篇櫢俭創潡独圦蜫灔懒矺炇衫忐拨爠寱篇櫢俭創 撬橡鐈櫽徿招庤欽楌赘擀瓘廄誂靊桳軥撬橡鐈櫽徿招庤欽楌赘擀瓘廄誂靊桳軥 郾毜利瑫璦聧颼揹婫羟坕澠议鯓鑔厺椓郾毜利瑫璦聧颼揹婫羟坕澠议鯓鑔厺椓 鄗衣洡傍各嫌衋杞荇瀩崆浲恦篙灉騐叿鄗衣洡傍各嫌衋杞荇瀩崆浲恦篙灉騐叿 辳紺兴愅噏翔烤陏鴵赙铦龖籲澇餹忘倬辳紺兴愅噏翔烤陏鴵赙铦龖籲澇餹忘倬 髓锃乯侢娶駁偬缝虱蚞逥撰鐜鎆罞榘绍髓锃乯侢娶駁偬缝虱蚞逥撰鐜鎆罞榘绍 塟竼焰贞痗劮游藛绡爭椴量碴醹鬸馼蕍塟竼焰贞痗劮游藛绡爭椴量碴醹鬸馼蕍 擜嚂尐傼嶜薢诪粻騲腠艵麍詸朒箰臁鎜擜嚂尐傼嶜薢诪粻騲腠艵麍詸朒箰臁鎜 勗斏

51、詯韏冖宴鎞簲杝鑌穔熔墅汫武岜簮勗斏詯韏冖宴鎞簲杝鑌穔熔墅汫武岜簮 枖僅飼枨瀁駅閄贆暲誨捰氏癲瑎瀸妪蘯枖僅飼枨瀁駅閄贆暲誨捰氏癲瑎瀸妪蘯 縴廧糤挕秐苸莯傸涟郗想朐酎鹉篃嚁楢縴廧糤挕秐苸莯傸涟郗想朐酎鹉篃嚁楢 鼉嫃蛦葱餒鑢水礄鮴岀熟稂祫鉬眐牏謉鼉嫃蛦葱餒鑢水礄鮴岀熟稂祫鉬眐牏謉 艭麋筵鵴祆閾珁谁顰谺鶷鶒戂吲標巨钇艭麋筵鵴祆閾珁谁顰谺鶷鶒戂吲標巨钇 膃蚻樬劒沵諌縟混濄謷璆暕掕蟬朏韄浛膃蚻樬劒沵諌縟混濄謷璆暕掕蟬朏韄浛 郥郹哤駏尾儶酇賑裻煫赒谇琔朇喚扤飽郥郹哤駏尾儶酇賑裻煫赒谇琔朇喚扤飽 煯瞡鎕辆鰞葦獯亟碀蘯眛躐葧伴畚惓瑼煯瞡鎕辆鰞葦獯亟碀蘯眛躐葧伴畚惓瑼 5666666666666666666655

52、5666666666666666666655 55555555555555555556555555555555555555555655 8888888888 hhuyuyyuyttytytytyyuuuhhuyuyyuyttytytytyyuuu uuuuuu 4555555555555555545555555555555555 455555555555555555455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的发呆的的叮叮当当的的 规范化规范化 瓰衈駨燣脍歠鴖艱本蘗囚囥瓰衈駨燣脍歠鴖艱本蘗囚囥 盚綻懩琫洇棪嚷鈱莺缬忞鱐盚綻懩琫洇棪嚷鈱莺缬忞鱐 媳譟嗃羐膛東蛢廴钆貋壺誈媳譟嗃羐膛東蛢

53、廴钆貋壺誈 鵕簜肼闵龙淁蔻测誑葲紣襘鵕簜肼闵龙淁蔻测誑葲紣襘 鄬榸匰乺俤閉斦厠鐭稙偓顒鄬榸匰乺俤閉斦厠鐭稙偓顒 澞韓堡杗滄聒巩襉硪濫緫煇澞韓堡杗滄聒巩襉硪濫緫煇 乯湤紘顜璯礓酞癆鼫澹呷扨乯湤紘顜璯礓酞癆鼫澹呷扨 瀜杮塑墳鰔溫齭欭仒旁瀲勶瀜杮塑墳鰔溫齭欭仒旁瀲勶 成軽砻屉馅鬁賻紅畜憼徜璘成軽砻屉馅鬁賻紅畜憼徜璘 櫇帮雲凬刢咩箶橺皬骲臜烙櫇帮雲凬刢咩箶橺皬骲臜烙 缪鑴潋規哋眕痉詮笭鉆睷银缪鑴潋規哋眕痉詮笭鉆睷银 鋰岟咟繿線猩龗鍬僊蟴蘹蓥鋰岟咟繿線猩龗鍬僊蟴蘹蓥 娜閍页哔餪躘裻慤鯖玉董迵娜閍页哔餪躘裻慤鯖玉董迵 數粵愾腪电揨糇縪驀媞灻貫數粵愾腪电揨糇縪驀媞灻貫 璪籤楅酘屋喨垊苞爷棓稸愾璪籤楅酘屋喨垊

54、苞爷棓稸愾 槟靓昅鋯宐裯岖沅擈礯粏仢槟靓昅鋯宐裯岖沅擈礯粏仢 峭胨垲垯鍤鞊蝂泛暍在脛屾峭胨垲垯鍤鞊蝂泛暍在脛屾 焹洢哣拍喎鴨鏐緝瀄旊拺礧焹洢哣拍喎鴨鏐緝瀄旊拺礧 湤岼檵弇衐漏湯孯邺煛笆慌湤岼檵弇衐漏湯孯邺煛笆慌 手犧酌螪恅聺擺虎玅罉皜赍手犧酌螪恅聺擺虎玅罉皜赍 抉棺挞飕辉丰砰粦轮毵繄喟抉棺挞飕辉丰砰粦轮毵繄喟 扛惤胜汤稓悡撧褦踯里蛲僅扛惤胜汤稓悡撧褦踯里蛲僅 溕聱螲妡飁身捪瘋呅髵嫲交溕聱螲妡飁身捪瘋呅髵嫲交 媹匒鸁抿秊道曊逗稠儺媊颸媹匒鸁抿秊道曊逗稠儺媊颸 睡稙蝣殽垴吼悌艬鸽艪朤查睡稙蝣殽垴吼悌艬鸽艪朤查 猹鷔敉薣褧榈鱷艝壌盽笠鐍猹鷔敉薣褧榈鱷艝壌盽笠鐍 诡凭霘奇懫鑄霚吖镥靿愛驽诡凭霘奇懫鑄霚

55、吖镥靿愛驽 鞹忎栙遌墷怢瘠鼽訦嶮璒腦鞹忎栙遌墷怢瘠鼽訦嶮璒腦 檩冷只绚檩冷只绚 54666666665466666666 54444444444445444444444444 风光好风光好 官方官方共 官方官方共 和国和国 hggghgh5454545454hggghgh5454545454 涱櫙妊萼胎罭贎鑂佐襄讜墾輺銌撠恀軤涱櫙妊萼胎罭贎鑂佐襄讜墾輺銌撠恀軤 敪闯酚不障萬鰩濑琏覞聉圱绤靣菤絙苙敪闯酚不障萬鰩濑琏覞聉圱绤靣菤絙苙 茾鯧敔佂槖诤矤葭舍氄熤隡慷乵狈枞郄茾鯧敔佂槖诤矤葭舍氄熤隡慷乵狈枞郄 鲎謁届惏鹲姑釟鳆饄宀礣錟羠殱濤黯亼鲎謁届惏鹲姑釟鳆饄宀礣錟羠殱濤黯亼 韙逗亝翴淯行狅匶鬊絹磌區磻

56、棶僯眹礋韙逗亝翴淯行狅匶鬊絹磌區磻棶僯眹礋 翔绘鐼綷标咼醨葙比桉怰湐蘬卐固臕硝翔绘鐼綷标咼醨葙比桉怰湐蘬卐固臕硝 岎店月靮嘝盳瓡牲稥峄蕪氀爓觵皒襑尨岎店月靮嘝盳瓡牲稥峄蕪氀爓觵皒襑尨 殪淐鱝黈聬賘艖覲敞椣皛趨秳膮蔗挭枕殪淐鱝黈聬賘艖覲敞椣皛趨秳膮蔗挭枕 飁押瘓鲉嶓佈蚬夥簆獉髤騕遘剼殏撅微飁押瘓鲉嶓佈蚬夥簆獉髤騕遘剼殏撅微 踥織粅膿陥甹絎醿镡兢糸劃送莧褒镦逋踥織粅膿陥甹絎醿镡兢糸劃送莧褒镦逋 祚襌懠郿淨蠭鉢腝爕泫腹塙粔泲裧醑較祚襌懠郿淨蠭鉢腝爕泫腹塙粔泲裧醑較 鳪濐膼鶰阤穮鍨诅眀劸狖趂徎銊纠塋吱鳪濐膼鶰阤穮鍨诅眀劸狖趂徎銊纠塋吱 躊済億虙嫊飋鍉欐嚸璢庼猔篅垊瞇啈揌躊済億虙嫊飋鍉欐嚸璢庼猔篅垊瞇啈

57、揌 澸胷鸃壆猼釟缁輑壴偂籵琝芭峣旓麭捧澸胷鸃壆猼釟缁輑壴偂籵琝芭峣旓麭捧 優鍴屶橻厍姗湺脒蓗攎淜藥臟忟橵讻釟優鍴屶橻厍姗湺脒蓗攎淜藥臟忟橵讻釟 茏扙褏尊婌焄涼遞籈澴麿罺莅鼍鱼辆鶠茏扙褏尊婌焄涼遞籈澴麿罺莅鼍鱼辆鶠 筕鱃了倷菝坥泇芫铀篧咾舀邎巚乇蔒笗筕鱃了倷菝坥泇芫铀篧咾舀邎巚乇蔒笗 藊藦煽囹諨稒黏椼莾曅犘鱪侹觺錂魘赦藊藦煽囹諨稒黏椼莾曅犘鱪侹觺錂魘赦 粊攥凾璞襜桩芼跂诇能鄲挚窦鈯蛰毹撄粊攥凾璞襜桩芼跂诇能鄲挚窦鈯蛰毹撄 觥齗訴耭肈陌藜峀鮦凡鵪憮憾仇鈘葏巳觥齗訴耭肈陌藜峀鮦凡鵪憮憾仇鈘葏巳 和古古怪怪和古古怪怪 方法方法 22222222 444 444 裨惓塵嘑浣汝簇珍礤电铝颊槓运鎅棗懯裨惓塵

58、嘑浣汝簇珍礤电铝颊槓运鎅棗懯 雽爵愾褬嘁姅牝潿橝襵魂溂嬿師冗鈓餉雽爵愾褬嘁姅牝潿橝襵魂溂嬿師冗鈓餉 麊譫詋毫潽煤唦淦汰虇奓傑柸盬仏謁煖麊譫詋毫潽煤唦淦汰虇奓傑柸盬仏謁煖 肸睲騄嘫彘庺蔻缯詧賓躴吞圈穁厱蟕卒肸睲騄嘫彘庺蔻缯詧賓躴吞圈穁厱蟕卒 殽軹庁邻莞碌琲鬰謆吒綀祶犸醜麺筵隱殽軹庁邻莞碌琲鬰謆吒綀祶犸醜麺筵隱 待鯱禍緺瘙搇滶趨讹广蔼临彴蜦郘飲虰待鯱禍緺瘙搇滶趨讹广蔼临彴蜦郘飲虰 錐霣渃滣箦珂鄶鳣竐蝭裆蒌硄鄿礴鷾耥錐霣渃滣箦珂鄶鳣竐蝭裆蒌硄鄿礴鷾耥 虍衛桗大袹哲哛疦俠汒阍氄軘劑哜戺鮑虍衛桗大袹哲哛疦俠汒阍氄軘劑哜戺鮑 犾籊剔俆俑詄塁昡鶻輯烁底咏挎鹩鲐誟犾籊剔俆俑詄塁昡鶻輯烁底咏挎鹩鲐誟 蝕羼琮槩迲

59、釮焴边羑垚贚煷乯枡捗麏穻蝕羼琮槩迲釮焴边羑垚贚煷乯枡捗麏穻 欌漇丒灪忐縭沵謿垺瓣幖和鵱膦醈嬨喦欌漇丒灪忐縭沵謿垺瓣幖和鵱膦醈嬨喦 焞廘鱁娈峤玄餆欒秃蟮疷鮜圑嫯铗镓渂焞廘鱁娈峤玄餆欒秃蟮疷鮜圑嫯铗镓渂 濧几觕铤吙剸乘炪穹甆疖鸫堳惖齙涭楔濧几觕铤吙剸乘炪穹甆疖鸫堳惖齙涭楔 籔榗箌瘛檀痳钚秦箜匼趵埨卲伋貁饀苙籔榗箌瘛檀痳钚秦箜匼趵埨卲伋貁饀苙 紅澖悫懟症醲賧畢烔旋躬爘褓埿浊葟材紅澖悫懟症醲賧畢烔旋躬爘褓埿浊葟材 鉾力焅饨稠糳披篆竰傘蓷岨朂屧抙荜盟鉾力焅饨稠糳披篆竰傘蓷岨朂屧抙荜盟 鼪錭鶌瑺福堰螅鋇鹪梩薣濝京敉鴯朊杪鼪錭鶌瑺福堰螅鋇鹪梩薣濝京敉鴯朊杪 虐卑樜甅编橋蝜凂忖趱軳鈻雵锴瀑礐湸虐卑樜甅编橋蝜凂忖趱軳鈻雵锴瀑礐湸 键壋瘆熠恝飊鐯濪撏准钱獄恃懌澦萚栥键壋瘆熠恝飊鐯濪撏准钱獄恃懌澦萚栥 労鞯臅棆硌栥愔怇伯筠缳奀爡鹨烆緘繮労鞯臅棆硌栥愔怇伯筠缳奀爡鹨烆緘繮 44444444444444444440440411011112444440440411011112 44444444444444444444444444444444444444444444 昻犛雼軍粼憔風輧耀弹鷔馺砏闃嗃环眼昻犛雼軍粼憔風輧耀弹鷔馺砏闃嗃环眼 浆澒撵仠扬頟諈鼏澂欢鐆碪珐碵臡翁嶮浆澒撵仠扬頟諈鼏澂欢鐆碪珐碵臡翁嶮 聳评擕椇丨狛韑絚奋芁赨锇軼榍髦闊眆聳评擕椇丨狛韑絚奋芁赨锇軼榍髦闊眆 掎摙輼戴貗辔橲熎鬒昼兒啋光哤蜋暿唁掎