阳明病概论、辩证纲要、阳明病热证

1、辨阳明病脉证并治 主讲：广州中医药大学伤寒论教研室 沈创鹏 指导：广州中医药大学伤寒论教研室 张横柳 概论 一、阳明生理功能 阳明之气：胃、大、小肠、脾及其手足经脉 共同配合相互协调而产生大量大量阳气与津液， 正常情况下二者保持相对平行。 v阳明内涵：小肠属于阳明。 据内经“小肠大肠皆属于胃” 据素问“脾胃者，仓禀之官，五味出 焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变 化出焉”。 在生理上胃肠相互协调，自成一个特殊系 统，实相合拍。 若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感 牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之腑，以 胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃 从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃。 脾、

2、胃、肠自成特殊系统：胃主受纳， 腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃 喜润恶燥，脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾 气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上 下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升 降的中心枢纽。 小肠分清泌浊，大肠主传导，始终保持 胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正 常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而 产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必 须物质基础，在正常情况下，阳气与津液保 持相对平行即“阴平阳秘”。 大肠小肠 脾 喜燥主升 喜润主降 津液 胃 升降有常 燥湿相济 分清泌浊传导化物 胃 大肠 二、阳明病因病机 传经而来: 三阳病误治 本经自感 :风寒直犯阳明 津液受伤

3、 阳热亢盛 （津伤热盛） 互为因果 阳明悍热 亡阴三急下 三、证型 阳明 本证 邪热郁于胸膈心中懊憹栀豉汤证 胃热炽盛大热大汗大烦渴白虎汤证 脉洪大 津伤热结于肠潮热谵语不大便三承气 腹胀满痛 阳明湿热郁蒸目、身、溲黄茵陈汤证 四、治则： 清下两法 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运 用得当，药到病除，预后良好，传变少，故 云“万物所归，无所复传”，高度概括了其 预后。但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴 危候即阳明三急下局面。 清宣郁热栀豉汤 辛寒重剂白虎汤 清热利湿退黄茵陈蒿汤 v清法 v下法攻下实热燥结三承气汤 第一节 阳明病辨证纲要 一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃

4、家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病之义类同 胃、大、小肠，以胃为主 与胃互为表里的脾 v胃家 经曰：“小肠大肠皆属于胃” 215：“胃中有燥屎五六枚” 217：“以燥屎在胃中” 依据: v实 正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃气强弱反映正气强弱） 阳明病病性里实热证（生理：阳明化生 气血、津液、阳气一经，病理：阳明从 燥化，因阳明以燥气为本） 邪气盛实（经曰：邪气盛则实） 胃肠虚实交替失常（生理上，胃肠始终保 持一虚一实，虚实交替，此即经曰： “实而不满”，若阳明实而不通则胃家 实，即“实而满”） v胃家实： 是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤 热盛的机理，故胃

5、家实既概括阳明内外（热 与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的 特点。 启发 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为 主，白虎、承气证是主体部份。 诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀 豉证、吴茱萸证、茵陈证都是为了辨证需要辨证需要， 决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。 二、阳明病病因病机 原文179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明， 有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者， 脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳 阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实， 大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病， 若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难

6、 者，此名阳明也。 原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 v提要：述阳明病成因及其脉证 v分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明。 181、185条言太阳转属阳明因发汗太过 或误吐下亦有发汗不彻等来路。 179、185条提示亦有不经发汗或误治， 因燥热亢盛，而形成阳明病。 成 因 脉证： 汗出濈濈然、 大便难 三、阳明病脉证 原文182：问曰：阳明外证云何？答曰：身热， 汗自出，不恶寒，反恶热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析： v外证 原文：后世陈氏称之

7、阳明经证与太阳经 证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义 v身热 v汗出 病机：胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸 发热，身热潮热之分） 特征：一般以壮热为多，全身性，一 边壮热边出汗，热不因汗出而衰 病机：胃热炽盛，热迫津出，推之口 渴自在其中。 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮 v不恶寒 反恶热 言表证己解据“恶寒何故自罢”(183) 胃热炽盛，热自内向外透，为阳明热型 v脉大洪大之意，阳明胃热充斥于脉气 鉴别： 阳明病 太阳中风 发热壮热蒸蒸发热热 从内蒸，扪之愈久 则热感越甚大汗出 必伴烦渴 翕翕发热，热在体 表初触则热感，久 扪之则热感潮衰 汗出甚

8、则时时恶风，背 微恶寒 汗出不多，多伴恶 风寒 腹征口渴引饮 腹满胀痛不大便 口中和 无腹征 脉象洪大有力来去皆盛 浮缓 原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢， 即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 不发热而恶寒者 风寒直犯阳明阳明表证 特征 一日恶寒自罢表证己解 汗出恶热阳明表证化热入里因阳 明以燥气为本及阳明多气多血一经。 原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析： 无所 复传 阳明为病，多从

9、燥化，成实热结于肠， 留而不去。 正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得 当，传变少，预后良好。 生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如“土” 病理：胃肠素盛，不论初感/他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实 万物所归 原文186：伤寒三日，阳明脉大。 提要：述阳明病主脉 分析： 阳明胃热亢盛，充斥于脉气 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实 脉大 素问脉要精微论谓“大者病进” 与原文第30条大而无力，大而无根 的“大为虚”截然不同。 第二节 阳明病本证 原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而 喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则 燥，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦 躁不得眠

10、。若下之，则胃中空虚，客气动膈， 心中懊憹，舌上胎者，栀子汤主之。 原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温， 不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者， 栀子汤主之。 一、阳明病热证 提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见 证候及误治变证 分析： 咽燥口苦发热 汗出不恶寒反 恶热腹满而喘、 谵语、脉浮紧 风寒直犯阳明 阳明里热之征 误发汗、温针 及下之太早 无形热邪郁于胸膈 心中懊憹 舌上胎者 清宣郁热 栀豉汤 鉴别： 太阳栀豉汤证 阳阳栀豉汤证 来路不同 病机则一 热扰胸膈 同 热邪重 饥不能食 头汗出 异 热邪轻 思考：太阳病第76条仅以“心中懊憹”，而221 条文中“心中懊憹”与“舌上

11、胎者”俱见，其 义何在？ v“舌上苔者”一句是上述两证鉴别的要点，亦是本条 文辨证的要点、难点。 v因首冠“阳明病”加之“心中懊憹”，故要注意鉴别 阳明热扰胸膈证与阳明胃热证。 原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒， 白虎汤主之。 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析： 脉浮胃热炽盛从内向外透与表有热互 应，推之，壮热大汗出意在其中。 脉滑胃热炽盛于里，与里有热互应，推 之，大烦渴则意在其中。 治法：辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤 方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃和中；免寒凉之石、知，伤胃之弊。 此外，本方属药与粥同煎用于治疗，如白 虎、白

12、虎加桂枝汤、桃花汤、麦门冬汤、附 子粳米汤、竹叶石膏汤。后世的药粥疗法原 于此理。 分析： 影响胃肠气机壅滞不通腹满 迫津外出汗自出 伤津耗气身重 伤津耗气面部经脉失养口不仁面垢 上扰心神谵语 膀胱失约遗尿 胃热炽盛 原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧， 口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证及禁忌 施治：白虎汤主之 应用： 仲景运用 176示太阳转属阳明之机 219示病情发展中须分清主次 350示厥阴病阳极似阴之象 误汗谵语 忌汗 无表证 胃热亢盛 忌下 胃热虽盛 但腑实未成 阳浮于上 误下 阴竭于

13、下额上生汗 中阳受伤手足厥冷 治禁 原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。 原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。 原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。 提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证 分析： 太阳病 误治 胃热炽盛 大烦 大渴 白虎汤 时时恶风 背微恶寒 舌上干燥 口干舌燥 加人参 益气生津 白虎加人参汤 治禁：表未解当然不可用白虎汤（170） 气津两伤

14、 时时恶风、背微恶寒与太阳中风证鉴别。 原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不 利者，猪苓汤主之。 原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪 苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。 提要：继221、222条述水热互结下焦证治及 猪苓汤的禁忌证 分析： 脉浮言里热盛非表脉 发热 喝欲饮水 小便不利水停下焦 治法：育阴清热利水猪苓汤 方义： 茯苓猪苓泽泻利水 滑石清热利水 阿胶育阴 阳明胃热炽盛之征 对阴伤有热者尤宜 鉴别 阐明阳明三清法来路、机理、表现、 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。 221 222 223 拓展 病机病机主证主证治则治则方药方药鉴别要点鉴别要点 五五 苓苓 散散 证证 膀膀 胱胱 气气 化化 失失 职职 表邪入腑，表邪入腑， 水蓄下焦水蓄下焦 发热。渴发热。渴 欲饮水，欲饮水， 小便不利，小便不利， 脉浮脉浮 烦渴，饮烦渴，饮 不解渴，不解渴， 甚则水入甚则水入 即吐，兼即吐，兼 有表证有表证 利利 水水 通阳通阳 化气化气 兼解兼解 表表 猪猪 苓苓 茯茯 苓苓 泽泽 泻泻 桂桂 枝枝 白白 术术 尚有表邪，尚有表邪， 水蓄下焦，水蓄下焦， 津液未伤津液未伤 7171 7272 7474 猪猪 苓苓 汤汤 证证 阳明里热伤阳明里热伤 津或少阴热津或少阴热 化，水热互化，水热互 结于下焦结