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文档简介

1、2017年神经内科第三季度不良事件总结从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着 对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，为此科室成立质 控小组，保证护理安全，现将第三季度不良事件总结如下：一、2017年第三季度8例不良事件汇总表一：2017年神经内科第三季度护理不良事件分类表事件类型例数事件类型例数难免压疮1输液反应2用药错误4非计划拔管1图1:2017年神经内科第三季度护理不良事件分类图第二季度不良事件分析图、护理不良事件发生率较高的是给药错误，具体为：提前拔了输液、漏发口服药、甘露醇滴数慢、加药剂量错误。虽然未给患者造成不良后果，但也影响了医院

2、的护理安全，下面对给药错误进行鱼骨图分析，希望大家积极寻找原因，及时改正图2:给药错误鱼骨图分析三、不良事件原因分析：发生不良事件的主要原因1. 本月存在的问题大多数护理工作马虎，慎独精神差2. 新护士多，临床经验少，理论差，不够临床应用3. 护理安全意识淡薄，对于高风险防范意识差 4临床实践能力差，整体的业务水平低5. 交接班拘于流程，为真正落实交接班制度二、整改措施1、加强护理人员的业务培训，提高护理业务水平。科室加强专科理论、专科技能培 训，以达到从整体上提高护士业务素质的目的。2、加强安全教育，增强责任意识，护士长在日常工作中要加强对护理人员进行安全 意识教育，并经常组织学习有关法律法

3、规及各种安全管理制度，特别时药物安全管 理，科室药品原盒原包装。在工作中实行谁执行、谁签字、谁负责的责任追究管理 制度。3、抓制度落实，严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防 院内交叉感染。将制度落实不好的个人，科室列入护理质量持续改进内容，对其进 行追踪观察，直到制度按要求落实为止。4、下月重点抓整体护理，以查对制度执行、工作流程执行、基础护理、个人慎独精 神等方面督查。护理临床实践能力每周继续考核。5、护理文件科内进步较慢，与新护士慎独精神差，漏项太多。6安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处 理。7、要求科内人员针对以上问题进行分析，落实检查力度，进行护理质量持续改进， 调动护士积极性和能动性。8、加强护理人员的业务培训，提高护理业务水平，加强科内的专科护理，对危重症 护理护士长做好把控，责任护士每天对危重病人的各项评分进行复评，并采取相应 护理措施。确保科内护理安全，以达到从整体上提高护理人员业务素质的目的。9、抓制度落实，执行查对制度，将制度落实不好

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