骨髓增生异常综合征

1、 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome（mds） mds概述概述 l是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态 造血、高风险向急性白血病转化为特征， 表现为难治性血细胞一系或多系细胞减少 的血液病。 l老年性疾病，约80%的患者年龄大于60岁。 mds的特点 l恶性（白血病前期） l病态造血 l 难治、高风险转白 流行病学 l发病率：中国0.3/10万，总的发病率为5/10 万，但70岁以上者发病率达22-45/10万， 且随年龄增高而升高。mds发病的中位年 龄为65-70岁。 l高危因素：高龄、暴露于化学、放射线、 抗肿瘤药物、其他肿瘤等。 病因

2、 l原因不明的mds多发生在50岁以上。 l年轻人多系继发性mds，常与烷化剂、放 射性核素含苯有机溶剂等密切接触有关。 发病机制 l对骨髓细胞进行染色体显带分析和g6pd同 功酶研究，提示mds系由一个干细胞演变 而来， 故为克隆性疾病。 lmds病变累及多能干细胞，由此形成的异 常克隆细胞，不能分化成熟，在骨髓形成 病态造血导致血细胞无效生成。 发病机制 l mds的骨髓微环境发生改变,如基质纤维化，网硬 蛋白增多、水肿，血管周围纤维化及未成熟前体 细胞位置异常（alip)等。 l 原癌基因突变和染色体异常。 上述各因素导致幼稚血细胞成熟障碍和细胞在骨髓 内退化死亡（称为髓内溶血）。 lm

3、ds发展为白血病，而不是转化。 lmds与al实质是同一疾病的不同阶段。 分型 lfab分型 根据外周血、骨髓象中的原始细胞比例、形态学 改变及单核细胞数量分5型 lwho分型 fab分型 l 难治性贫血（ra） l 环状铁粒幼细胞性难治性贫血(ras) l 难治性贫血伴原始细胞增多(raeb) l 难治性贫血伴原始细胞增多-转变型(raeb-t) l 慢性粒-单核细胞白血病(cmml) mds法英美（fab）分型 类型 外周血 骨髓 ra 原始细胞1% 原始细胞5% ras 原始细胞1% 原始细胞5%,环状铁 粒幼细胞占全骨髓有 核细胞的15%以上 raeb 原始细胞20%而30% 或幼粒细

4、胞出现auer 小体 cmml 原始细胞1 109/l who分型 l 难治性贫血（ra） l 环状铁粒幼细胞性难治性贫血(ras) l 难治性细胞减少伴多系异常（rcmd） l rcmd伴环状铁粒幼细胞(rcmd - rs) l 难治性贫血伴原始细胞增多-1型(raeb-1) l 难治性贫血伴原始细胞增多-2型(raeb-2) l mds未能分类（u- mds ） l 5q-综合征 who分型特点 类型 血象 骨髓象 ra 贫血，无或罕见blast 仅有红系病态造血，blasts5%， 环形铁粒幼细胞15% rars 贫血，无blast 仅有红系病态造血，blasts5%， 环形铁粒幼细胞1

5、5% rcmd 血细胞减少（2系或3系） 髓系2系或2系以上病态造血10% 无或罕见blast，无auer小体 blasts5%，无auer小体 单核细胞110e9 环形铁粒幼细胞15% rcmd-rs 血细胞减少（2系或3系） 髓系2系或2系以上病态造血10% 无或罕见blast，无auer小体 blasts5%，无auer小体 单核细胞110e9 环形铁粒幼细胞 15% raeb-1 blasts5%，无auer小体 blasts 5-9%,无auer小体 单核细胞110e9 raeb-2 血细胞减少，blasts 5-19%， blasts 10-19%,有或无auer小体 有或无aue

6、r小体， 单核细胞110e9 mds-u 血细胞减少，无或罕见blast， 粒系或巨核系单系病态造血 无auer小体 blasts5%，无auer小体 mds-5q 血细胞减少，贫血， 粒系或巨核系单系病态造血， blasts5%， 巨核数量正常至增多伴分叶减少 血小板正常或增多 blasts60%）或过 比例增高； 细胞、单圆核小细胞、 少（15% 外周血 可出现有核红 出现幼稚粒细 巨大血小板 细胞、巨大红 胞及与骨髓中 细胞 同样的异常改变 l细胞遗传学异常 近40%-70%的mds患者 有染色体核型异常，多为缺失性改变。 +8，-7/7q-，-5 /5q-，20q-等。 l病理学改变

7、在骨小梁旁区或小梁间区出现 3-5个或更多原粒、早幼粒细胞的集簇，称 为不成熟前体细胞异常定位（alip）。 l造血祖细胞体外集落培养 mds患者的体 外集落培养常出现集落“流产”，形成的 集落少或不能形成集落。粒单核祖细胞 培养常出现集落减少而集簇增多，集簇/集 落比值增高，预示向白血病转化。 诊断-无金标准，排他性诊断 l临床表现：以贫血为主，常伴有感染和出 血。 l血象：有一系、两系或全血细胞减少。 l骨髓：有两系或三系呈病态造血。 l病理活检：可见alip和骨髓网硬蛋白纤维 增多等改变。 l染色体：常有染色体畸变。 l细胞培养：cfu-gm集落减少而集簇增多 l排除其它引起全血细胞减少

8、或病态造血的 疾病。 诊断-无金标准，排他性诊断 鉴别诊断 1.慢性再障：常须与ra鉴别。ra的网红可 正常或升高，外周血可见到有核红细胞， 骨髓病态造血明显，而再障无上述异常。 2.pnh综合征：也可出现三系减少和病态 造血。但其有糖水试验、酸溶血试验阳性 等。 鉴别诊断 l3.巨幼细胞贫血：mds患者的细胞病态造 血可见巨幼变，易与巨幼细胞贫血混淆。 但后者补充叶酸、b12可纠正。 l4. 慢性粒细胞白血病：应与cmml鉴别， cml的ph染色体阳性，而cmml阴性。 治疗-无满意治疗办法 l根据mds患者的分型，血象，年龄，一 般状况，骨髓幼稚细胞数等进行个体化治 疗。 mds国际预后积

9、分系统 0 1 1.5 1.5 2.5 3.5 5 染色体染色体 vg g int p vp 骨髓原始细胞骨髓原始细胞 5% 5-10% 11-30% 血红蛋白血红蛋白 10 10 中性粒细胞中性粒细胞 0.8 0.8 血小板血小板 100 100 根据血细胞减少的数量、骨髓原始细胞比 例、染色体核型 l预后非常良好 vg 0-2 l良好 g 2-3.5 l中危 int 3.5-5 l不良 p 5-6 l极度不良 vp 6 治疗原则 l低危以支持治疗为主。 l中高危采取去甲基化治疗、化疗或造血干 细胞移植。 治疗 l一、支持治疗 ：成分输血、抗感染、去铁 治疗（去铁胺，去铁酮）、细胞因子 （e

10、po+g-csg） 是ipss 低危患者， 特别是高龄患者的主要 治疗手段 治疗 l 在hb60g/l 伴有明显的贫血症状时可给予输注 红细胞； 血小板减少（ 65岁)，代偿反应能力有限 (如伴有心肺疾 患) ，需氧量增加(感染、发热、疼痛等), 氧气供 应缺乏 (如失血、 如失血、 肺炎等) ，这些情况 下，可放宽输注阈值。 l 对于血小板无效输注或显著的血小板减少的患者 可加用氨 基己酸或其他抗纤溶药物 。 治疗 l二、促造血治疗：可使用雄激素和造血生 长因子，部分患者可改善造血。 l三 、 诱 导 分 化 剂 ： 全 反 式 维 甲 酸 （2040mg/d)和1，25（oh)2d3可使少

11、数 患者粒细胞及血小板少有回升，输血量减 少 治疗 l四、生物反应调节剂：沙利度胺及其衍 生物对5q-综合征有较好疗效。免疫抑制 剂治疗低危组mds目前尚有争议。 l五、去甲基化药物： mds抑癌基因启动 子存在dna高度甲基化，地西他滨等去 甲基化药物能减少患者的输血量，提高 生活质量，延迟向白血病转化。 l阿扎胞苷5- -azacytidine ） l地西他滨（decitabine decitabine） 用于所有mds患者，尤其是年龄75岁，不 适合化疗或移植的中危/高危患者 l六、化疗：raeb、raeb-t均需化疗。对 小于50岁、体质较好的患者可用标准联合 化疗方案。对于年老、体质差者常采用小 剂量阿糖胞苷治疗。 l七、骨髓移植：如患者年轻，骨髓无纤维 化，化疗已缓解，并有组织抗原相容的供 髓者，可考虑骨髓移植。 造血干细胞移植适应症 l年龄 50岁， ipss评分中危、高危 mds ； l骨髓原始细胞 5% ，但伴高危细胞遗传学 或严 重多系细胞减少； l输血依赖者 （即使ipss积分较低）。 预后 l longest median survival for rars and ra(生存生存 期常期常