最新版十六项护理核心制度

1、1 十六项护理核心制度十六项护理核心制度 护理部 2 l一、护理质量管理制度一、护理质量管理制度 l二、病房管理制度二、病房管理制度 l三、抢救工作制度三、抢救工作制度 l四、分级护理制度四、分级护理制度 l五、护理值班、交接班制度五、护理值班、交接班制度 l六、查对制度六、查对制度 3 l七、给药制度七、给药制度 l八、护理查房制度八、护理查房制度 l九、患者健康教育制度九、患者健康教育制度 l十、护理会诊制度十、护理会诊制度 l十一、病房一般消毒隔离管理制度十一、病房一般消毒隔离管理制度 l十二、护理安全管理制度十二、护理安全管理制度 4 l十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制十三、护理缺

2、陷报告、讨论分析和管理制 度度 l十四、术前患者访视制度十四、术前患者访视制度 l十五、护理文件管理制度十五、护理文件管理制度 l十六、护理病历讨论制度十六、护理病历讨论制度 5 一、护理质量管理制度一、护理质量管理制度 l 1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长 组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标 及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 l 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 l 病区护理质量控制组(1级)：由24人组成，病区护 士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制， 及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进

3、 行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈， 每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 6 l 科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参 加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节 进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控 制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可 行的措施并落实。 l 护理部护理质量控制组(级)：由69人组成，护理部 主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目 的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检 查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现 的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意

4、见，限期整改。 7 l 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由 主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检 查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记 录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期 到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登 记表上报护理部。 l 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质 量的持续改进。 l 5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病 区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院 检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例 会上反馈检查评价结果。 8 l6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质 量控制与管理情况，每月召开一次护理质 量分析会，每年进行护理质量

5、控制与管理 总结并向全院护理人员通报。 l 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护 理人员的考核内容。 9 二、病房管理制度二、病房管理制度 l 1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全 体医护人员参加。 l 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理， 积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时 向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及 时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患 者共同参与病房管理。 l 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音， 做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。 10 l 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐， 固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

6、 l 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时 间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时 间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站 不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人 电话。 l 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时 清点收回并做终末处理。 11 l 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专 人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因， 按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 l 8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、 医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意 见及反馈，不断改进工作。 l 9、病房内不接待非住院患者，不

7、会客。值班医生与护士 及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各 种传单、广告及推销人员进入病房。 l 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水 长明灯。 l 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次， 每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 12 三、抢救工作制度三、抢救工作制度 l 1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识 和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条 不紊、分秒必争。 l 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗 位。 l 3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种 急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量

8、品种、定 点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检 查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用 或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期， 保证在有效期内使用。 l 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规， 确保抢救的顺利进行。 13 l 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单， 记录内容完整、准确。 l 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正 确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复 述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核 对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及 记录的于抢救结束后6小时内据实补记

9、，并加以说明。 l 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 l 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、 昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者 安全。预防和减少并发症的发生。 14 四、分级护理制度四、分级护理制度 l分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护 理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特 级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 l 1、特级护理特级护理 l 适用对象：病情危重，随时需要抢救 者以及监护室患者；各种复杂及新大型手 术患者；各种严重损伤患者。 15 l 护理要求： l 设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体 征变化； l 制订护理计划

10、，严格执行各项技术操作规程， 落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特 别护理记录单。 l 备齐急救药品和器材，以便随时急用。 l 认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症， 确保患者安全。 l 了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要 的心理护理和疏导，适时进行健康教育 16 l 2、一级护理一级护理 l 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者， 如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、 出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 l 护理要求： l 每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变 化及生命体征。 l 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施， 及时填写护理记录单。 l 按需准备抢救药品

11、和器材。 l 认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。 17 l 3、二级护理二级护理 l 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患 者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼 儿、慢性病不宜多活动者等。 l 护理要求： l 每12小时巡视患者一次，注意观察病情。 l 生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及 心理状态，满足其身心两方面的需要。 l 生活上给予必要的协助。 l 按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 18 l4、三级护理三级护理 l 适用对象：病情较轻，生活基本能自理 的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手 术前准备阶段。 l 护理要求： l每日巡视患者两次，观察病情。 l按

12、护理常规护理。 l 督促患者遵守院规，了解患者的病情及 心理动态需求。 l做好健康教育。 19 五、护理值班、交接班制度五、护理值班、交接班制度 l 1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵 守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅 自调班，不得脱岗。 l 2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到 “四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门 轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士 仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作 场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不 开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者 馈赠、不利用工作之便谋私利） 20 l 3、按时交接班，提前做好接班前的

13、准备工作。在交接未 清楚之前，交班者不得离开岗位。 l 4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治 疗、护理准确、及时地完成。 l 5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重 患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好 不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完 不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不 清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作 做好准备不交接；护理记录未写完不交接。 l 6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治 疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。 接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应

14、由接班者负责。 l 7、 交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统 一规定。 21 l 8、 交接班的内容： l （1）病室患者的动态。 l （2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患 者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成 情况以及尚待继续完成的各项工作。 l （3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理 完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术 后患者病情及伤口情况等。 l （4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的 数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。 l （5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。 l 9、 交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、 集中与分开交替等

15、形式酌情选用）、床头交班、 口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530 分钟完成。 22 六、查对制度六、查对制度 l（一）医嘱查对制度 l（二）输血查对制度 l（三）服药、注射、输液查对制度 l（四）手术查对制度 l（五）供应室查对制度 23 七、给药制度七、给药制度 l 1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改， 对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免 盲目执行。 l 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物 的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物 知识的介绍。 l 3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作 中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、 剂量、用法、时间

16、。 l 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格 遵守操作规程。 24 l 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作 过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注 意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及 时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良 反应登记本。 l 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输 液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体 有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要 注意配伍禁忌。 l 7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药 物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药 效降低。 l 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中 心供应室回收处理。

17、口服药杯定期清洗消毒备用。 l 9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采 取补救措施。向患者做好解释工作。 25 八、护理查房制度八、护理查房制度 l 、护理部主任查房 l 、科护士长查房 l 、护士长查房 l 、参加医生查房： 26 九、患者健康教育制度九、患者健康教育制度 l 、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一 般卫生知识的宣教及健康教育。 l 、健康教育方式 l 1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫 生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季 节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、 婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结 合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

18、27 l 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患 者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操 作相结合及播放电视录像等形式进行。 l 3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健 康教育处方、图画、诗歌等形式进行、对患者 的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 l 4、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应 有相应的卫生知识宣传。 l 5、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指 导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住 院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及 时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 28 十、护理会诊制度十、护理会诊制度 l1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理

19、 问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 l2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护 士提出，护士长同意后填写会诊申请单， 送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后 两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写 会诊记录。 29 l 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长 或主管护师主持，召集有关人员参加，并 进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 l 4、参加会诊人员原则上应由副主任护师 以上人员，或由被邀请科室护士长指派人 员承担。 l 5、集体会诊者，由护理部组织，申请科 室主管护士负责介绍患者的病情，并认真 记录会诊意见。 30 十一、病房一般消毒隔离管理制度十一、病房一般消毒隔离管理制度 l 1、

20、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病 分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片 上做标记。 l 2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行 相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离 衣、戴手套等。 l 3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2 次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现 明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转 科、死亡后均要进行终末消毒。 l 4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、 体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的 衣物及床单元用品。 31 l 5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗 手或用手快速消毒剂擦洗。 l 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要

21、 求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品， 用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回 收。 l 7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人 员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。 l 8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患 者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。 l 9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回 收。 32 l 10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用 具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒 液浸泡，并清洗后晾挂备用。 l 11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到 一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫， 做到一床一巾，每日12次。 l 12、重点部门：如手术室、中心供应室、 产房、重症监

22、护室(icu、ccu、nicu等)、 导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析 室等执行相应部门的消毒隔离要求。 l 13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 33 十二、护理安全管理制度十二、护理安全管理制度 l 1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责 全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处 理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部 门。 l 2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的 不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。 l 3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止 损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主 管部门，并根据事情轻重

23、，在27天内组织全科人员进行 分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。 l 4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗 位职责。 34 l 5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强 安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事 故发生。 l 6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常 情况及时报告，及时处理。 l 7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。 l 8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、 门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及 时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库 房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管； 抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用

24、状 态。 35 l 9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时 间内不能阻塞消防通路。 l 10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除 本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关 人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。 l 11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、 禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、 玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室 内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤 患儿。 l 12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电 炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 l 13、制定并落实突发事件的

25、应急处理预案和危重患者抢救 护理预案。 36 十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制 度度 l 1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重 的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。 l 2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检 查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用 涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌， 患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追 究相应的行政、刑事责任。 l 3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记 事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护 士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。 37 l 4、根据缺陷、事故的

26、性质与情节，护士长要于事 故发生后12天内，缺陷发生后7天内，组织全 科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提 出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。 l 5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会， 并向护理部提交缺陷、事故报表。 l 6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、 陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作 而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责 任。 38 l 7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告， 有意隐瞒或避重就轻，事后经*与他人发现并查 证，按情节轻重加重处分。 l 8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见， 讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。

27、 l 9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全 院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长 分析讨论，制定出防范措施 l 10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量 或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家 属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或 有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。 39 l11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾 听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的 观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。 l12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真 做好解释说明工作，避免引发新的冲突。 l13、护理部设有护理投诉专项记录本，记 录投诉事件的发生经过、原因、分析、处 理结果及整改

28、措施。 l14、护理部每月在全院护士长会上总结、 分析并制定相应措施，对全年无投诉的科 室给予表扬或奖励。 40 十四、术前患者访视制度十四、术前患者访视制度 l 1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完 成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患 者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、 性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患 者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各 种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史 及手术史等)。 l 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏 导及护理。 41 l 3、做好术前宣教工作： l 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、 水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 l 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 l 介绍手术室环境、手术时注意事项等。 l 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要 热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题， 以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护 患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行 保护性医疗制度。 l 5、访视内容要认真记录于手术护