PDCA降低护士给药错误发生率(20210129140450)

1、降低护士给药错误发生率 一、事情经过： 2014 年第二季度发生 10 例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良 事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。 二、制定计划 1. 整理 2014 年第二季度给药错误不良事件资料， 查找原因，进行分析讨论。 完成时间： 2014年 07月 2. 组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、 患者身份识别制度的培训， 并在 实际工作加以落实。完成时间： 2014年 08月 3. 汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。 完成时间： 2014年 09月 三、实施计划 1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行

2、汇总分析。 2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 3. 组织护理人员培训相关流程、 制度，并落实到实际工作中， 互相监督执行情况， 护士长定期检查工作质量。 4. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。 5. 输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。 6. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。 四、检查阶段 1. 护理部、护士长下病房， 检查护士医嘱核对与处理流程、 患者身份识别制度落 实情况。 2. 统计第三季度给药错误共 6 例。 五、处理阶段 1. 护士给药正确率提高。 2. 定期对护理人员进行给药流程和规范。 3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总

3、与分析。 六、效果评价 1. 降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。 2. 切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。 护理不良事件持续改进记录表 护理部 2014年度 参与者 护理质量与安全管理委员会 方法 运用PDCA质量管理工具进行调查与改进 项目名称 降低护士给药错误发生率 1监测项目：护士给药错误发生率 2、预期目标：护士给药错误发生率三2% 3、 监测结果：（1） 2014.04.01-06.30护士给药错误发生率3.03% （2） 2014.07.01-09.30 护士给药错误发生率 2.08% 问题描述 2014年4月发生给药相关不良事件

4、4例，5月增加到5例。主要以（1） 药物保存方式不当（2）延发口服药（3）漏用药物（4）输液错误（5） 错发口服药（6）加药错误为主。 原因分析 通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方 法、环境等多角度进行分析： 1. 未严格执行二查七对 2. 身份识别制度、腕带制度落实不到位 3. 操作不带执行单，违反规范的操作流程 4. 输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错 5. 新版电子医嘱，核对流程，班次不严谨，未严格执仃医嘱核对与处 理流程，用惯性思维审核医嘱 6. 医嘱变动时，治疗班护士只与治疗本核对，未核对长期医嘱 7. 年轻护士慎独意识不够 8. 用药

5、宣教不到位 计划 （Plan） 一、计划内容：护士给药错误发生率三2% 1. 整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分 析讨论。 2. 对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流 程的培训，并在实际工作加以落实。 3. 护士给药错误发生率降低。 4. 汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。 二、计划实施时间：2014年07月-09月 实施 (D6 1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。 2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识 的培训。 3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，

6、互相监 督执行情况，护士长定期检查工作质量。 4. 规范护理书写、剂量书写 5. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。 6. 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。 7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。 检查 (Check) 1. 科至学习后进仃考核 2. 护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份 识别制度落实情况。 3. 听取护士长及护理人员的反馈，必要时对流程进行修订 4. 统计第三季度给药错误共5例。 处理 (Action ) 1. 住院病人给药正确率提高。 2. 疋期对护理人员进仃给药相关知识的培训，实施药流程和规范。 3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与

7、分析。 4.2014.07.01-09.30 护士给药错误发生率为2.08%. PDCA案例：降低护士给药错误发生率 主题选定 降低护士给药错误的发生率 一、改进前调查结果 4-6月住院病人给药错误发生率统计如下 时间 输液错误 延发口服药 漏用药物 药物保存 方式不当 给药错误 发生率 4月-6月 2 1 6 1 3.03% 二、改进方案 1. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 2. 加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药 流程等的培训。 四、改进措施 1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。 2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况, 护士长定期检查工作质量。 4. 规范护理书写、剂量书写 5. 严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。 6. 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。 7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。 五、改进后效果 7-9月住院病人给药错误发生率统计如下: 时间 错发口服药 延发口服药 加药错误 加用药物 给药错误 发生率 7月-9月 1 1 1 2 2.08