保健食品备案登记材料范本

1、保健食品化妆品备案申请材料 请各申请保健食品、化妆品备案的单位注意： 这是申请保健食品、化妆品备案的材料目录要求，登记 表和目录（一）所要求的资料整理成一本（第一册），目录 （二）要求的资料整理成一本（第二册），第一册、第二册 的封面都是登记表的第一页。请各申请保健食品备案的单位 严格按照目录顺序和要求做好资料交我办保化股，材料不符 合要求我办将不予受理。 DOC格式. 保健食品、化妆品经营企业经营备案 登记表 登记企业名称：榕江县新城区惠民大药房 登记人：W 联系人（代理人）：云 移动： 固定：0 传 真： 电子：401305267qq 敬告 1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食

2、品药品监督管理部门， 经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。 2、申请登记人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸 打印或复印，并按顺序装订成册。 3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。 登记提交日期2015 年06月01日 国家食品药品监督管理局制 保健食品H匕妆品经营企业经营备案登记表 企业名称 榕江县新城区惠民大药房 经营地址 榕江县新城区天佑商城七栋30号 邮政编码 527000 仓库地址 无此项 邮政编码 法定代表人 无此项 联系无此项 企业总人数 3人 企业负

3、责人 王成玉 联系 拟经营类型 在打厂 /保健食品、化妆品零售 保健食品、化妆品批发 营业场所面积 45 平方米 仓储场所面积 无平方米 (保健品仓库平 方米) 序号 产品名称 产品生产单位 产品批准文号 保健功能 规格 1 紫府园牌鱼 油软胶囊 威海华天生物 工程 国食健字 G20110499 增强免疫力 lOOOnigXIOO 粒 2 金奧力牌维 钙软胶囊 威海华天生物 工程 国食健字 G20080328 补充钙、维生素1) lgX200 粒 3 金奧力牌维 威海华天生物 国食健字 补充钙、维生素1) lgXIO0 粒 钙软胶囊 工程 G20080328 4 番茄红素软 胶囊 威海华天生物

4、 工程 国食健字 G20130307 增强免疫力 0. 5gX60 粒 5 盛力源牌蜂 胶软胶囊 威海华天生物 工程 国食健字 G20110465 增强免疫力 0. 5gX60 粒 6 金奧力牌叶 酸铁片 威海华天生物 工程 国食健字 G20140370 补充铁、叶酸 0. 5gX60 片 7 胡萝卜素软 胶襄 威海华天生物 工程 国食健字 G20110660 补充胡萝卜素 0. 5gX60 粒 8 天然维生素 E软胶套 威海华天生物工 程 国食健字 G20110565 补充维生素E 250mgX60 粒 9 维D钙片 林丰药业 国食健字 G20080011 补充钙及维生素I) 1.8gX60

5、 片 10 普比欧牌阿 胶曩含片 圣海保健品 卫食健字(2003) 第0104号 免疫凋节、调节血 脂 0. 6gX60 片 11 钙铁锌氨基 酸口服液 樟树市庆仁保健 品 国食健字 G20070283 增强免疫力 250ml 12 京都堂牌维 D3钙咀嚼 片 堂生物科技 国食健字 G20130226 补钙、维生素I) 2gX66 片 13 采森牌钙+ 锌口服液 市草珊瑚生物技 术 国食健字 G20140721 补充钙、锌 lOmlXlO 支 14 采森牌葡萄 糖酸锌 市草珊瑚生物技 术 国食健字 G20140727 补尢锌 10mlX10 支 15 国林牌 益佰年药业股份 卫食健字(2000

6、) 第0270号 补钙 lOmlXlO 支 16 采森牌钙铁 锌口服液 市草珊瑚技术 国食健字 G20140742 补充钙、铁、锌 lOmlXlO 支 17 百合康牌芦 荟软胶囊 威海百合生物技 术股份 国食健字 G20100398 通便 500mgX40 粒 18 人参天麻蜂 王浆 信德集团 国食健字 G20100531 增强免疫力 lOmlXlO 支 注：若位置不够，申请人可按格式自行另加页面。 按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审査，并进行现场核实。 资料 审查 初审人： 复査人： 年 月日 年 月日 审核 意见 经核实： 该企业经营的保健食品、化妆品品种（见附表）均属国家食

7、品药品监督管理局 批准的合法保健食品、化妆品。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前， 我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相 关手续。 审核人： （盖章） 年 月日 备注 注：1一3页准备两份，2、3、页正反两面打在一纸上。 申请人提交材料目录（一） 已提 交 （Q 序号 申办材料目录 1 保健食品、化妆品经营审查申请 2 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：营业执照、 企业名称预先核准通知书、名称查询证明等） 3 企业法定代表人或企业负责人复印件 4 食品安全管理员履历表（企业负责人兼任不用提交） 5 经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区

8、划图） 6 经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件（产权证明、由申请人签订 的租赁合同等） 7 经营人员一年的体检证明（体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨 酶）或健康证明（食品行业从业人员） 8 保健食品经营自查表 9 索证索票制度、卫生管理制度、进货检査验收制度、储存制度、出库制 度（无库房可不查）、不合格产品处理制度、培训制度。 10 保健食品、化妆品文明诚信经营承诺书 11 保健食品、化妆品经营企业信息采集表 12 申办场所周围主干道及标志性建筑物的地理位置示意图 注：所有复印的资料请蓋公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。 所有资料请按此目录顺序整理，与之前的登记表（一式2

9、份）装订成册。 申请人提交材料目录（二） 已提 序号 申办材料目录 交 (/) 1 本单位药品经营许可证、食品流通许可证或食品卫 生许可证复印件 2 拟销售产品生产单位1 ：营业执照、食品生产卫生许可证、GHP证书 3 拟销售产品生产单位2 :营业执照、食品生产卫生许可证、GHP证书 4 供货商：营业执照、食品流通许可证、GMP证书 5 6 7 拟销售保健食品、化妆品1 ：从国家局下载页面；产品注册批件、首次 经营产品检验报告、产品质量标准复印件 8 拟销售保健食品、化妆品2:从国家局下载页面；产品注册批件、首次 经营产品检验报告、产品质量标准复印件 9 拟销售保健食品、化妆品3:从国家局下载

10、页面；产品注册批件、首次 经营产品检验报告、产品质量标准复印件 10 11 12 13 14 DOC格式. 注：所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字，签时间。 此表可加页，请按此目录顺序整理，与之前的登记表封面（放至第一页）装订成册。 保健食品化妆品经营审查申请 榕江食品药品监督管理局： 按照食品安全法、食品安全法实施条例、化妆品 卫生管理条例保健食品、化妆品经营相关规定的要求，我 单位（本人）进行了自查准备，现向你办申请保健食品、化 妆品经营审查。 本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有 不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责 任。 特此申请

11、 申请人（签字）： （公章） 年 月 日 DOC格式. 附件3 保健食品、化妆经营质量安全承诺书 榕江食品药品监督管理局： 本中请人申请保健食品经营事项，对食品药品监督管理部门告知的内容已淸楚，全 面r解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监督管理部门的监督管理，并郑重作出 如下承诺： 1、在保健食品经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、其他规范性文 件及技术标准、规范的规定和保健食品安全管理的要求： 2、建立健全保健食品安全质屋管理组织和管理制度，落实食品安全管理员制度和 从业人员体检、培训上岗制度； 3、根据核准的内容从事相关的保健食品经营活动，不擅自改变经营场所及布局， 不擅自改

12、变经营方式和扩大经营范围，不擅自改变经营场所用途； 4、经营的保健食品均为取得国家保健食品批准文号的产品。经营的保健食品均从 合法的保健食品生产、经营企业进货，并索要相应的资质文件和产品质量合格证明备查。 5、严格按所经营保健食品的存储要求存储，并建立完整的进、销、存记录。 6、严格遵守中华人民共和国食品安全法第二I八条规定，坚决杜绝经营法律 法规所明令禁止的食品。 7、在保健食品广告宣传中，坚持真实合法，不含有虚假、夸大内容，不涉及疾病 预防、治疗功能。 本中请人承诺并保证：如违反了食品安全法及保健食品安全监管的相关法律、 法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及保健食品安全管理的要求，本

13、申请人将 承担由此产生的法律责任。 承诺人：（签章） 承诺时间：年 月 日 黔东南州保健食品经营企业备案登记申请表 企业名称：榕江县新城区惠民大药房 法定代表人（负责人）： 王成玉 申请人须知 1、中请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 2、中请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复卬件。 3、内容填写应准确、完整，不得涂改。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用人纸标明页码并装订成册。 5、中请人应当使用黑色钢笔、签字笔工整地填写表格或打印。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可直接到黔东南州食品药品监督管理局政务网站下载， 网址： www qdnf

14、da gov cn。 申请时间: 黔东南州食品药品监督管理局制 保健食品化妆品经营自查表 单位：地址： 序 号 检査容 审査要点 检查结果 符合划厂；不符合划X 1 保健食品、 化妆品管 理制度及 其落实情 况 （1）是否有以下相应制度：索证索 票制度、卫生管理制度、进货检査验 收制度、储存制度、出库制度（无库 房可不査）、不合格产品处理制度、 培训制度。 （2）制度的落实情况*。 各项制度： 健全不健全 是否按照制度要求落实工作： 是否 2 标识标签 保健食品、化妆品标识标签是否符合 有关要求（与批准文书上容一致）*。 是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保 健食品、化妆品产品*。 符合不符合 有

15、没有 3 产品保质 期 库房及销售的保健食品、化妆品是否 过期*。 有过期产品全部在有效期 4 供货商及产 品资质 有无供货商及相关产品资质*。 实际生产企业的许可证复印件： 保健食品、化妆品生产许可/卫 生许可口 保健食品化妆品GHP审査证明 实际生产企业营业执照复印件 供货商的管业执照复印件 保健食品、化妆品批准证书（含附 件）口 产品检验合格报告 5 进货查验 记录、批发 记录或者 票据 有无进货査验记录、批发记录或者票 据，是否真实，保存期限是否少于2 年。* 记录和票据齐全 记录和票据不全 没有记录和票据 保存期限是否少于2年 DOC格式. 6 产品台账 台帐是否记录进货时间产品名称

16、、 数童、供货商等容。（供货清单如容 齐全可作为企业台胀）* 能够清楚的显示进销存记 录 不能够清楚的显示进销存记 录 序 号 检查容 审査要点 检查结果 符合划/；不符合划X 7 从业人员 体检情况 从业人员的健康体检证明。 从业人员 有没有口 健康证或体检表（有肝功7更培养、 皮肤、胸透项即可） 8 场地卫生 及产品码 放 （1）经管场所卫生、储存环境：防 虫7方鼠、防尘防污染等是否符合 要求。 （2）检査保健食品、化妆品是否有 相对独立的专用销售区域或专用货 柜（架）。 符合卫生要求口 不符合卫生要求口 集中码放（分区存放） 是不是 9 库房卫生 储存环境 库房卫生、储存环境：防虫、防鼠

17、、 防尘、防污染等是否符合要求；容器、 工具和设备是否符合要求。（无库房 可不査） 卫生、储存环境符合要求 口 卫生、储存环境不符合要求 容器、工具和设备符合要求 口 容器、工具和设备不符合要求 10 店宣传 店宜传资料是否存在宜称预防、治疗 疾病功能等违规行为*。 有违规宜传存在 无违规宜传存在口 自查结论： 申请人签字/盖章： 年 月 日 注：1、表格所有项全部符合才视为达到经营条件 2*项为新开办合理缺项 保健食品化妆品经营企业登记信息采集表 编号：填报单位（公章）：填报人： 企业名称 榕江县新城区惠民大药房 企业类型个体 经营地址 榕江县新城区天佑商城七栋30号 仓储地址 无此项 营业

18、执照代码 850 组织机构代码 经营方式 零售 经营围 保健品 经营品种 紫府园牌鱼油软胶囊：1种、金奧力牌维钙软胶囊：2种、金奧力牌维 钙软胶襄：1种、番茄红素软胶愛：1种、盛力源牌蜂胶软胶囊：1种、 金奥力牌叶酸铁片：1种、胡萝卜素软胶套：1种、天然维生素E软胶 囊：1种、维I）钙片：1种、普比欧牌阿胶囊含片：1种、钙铁锌氨基 酸口服液：1种、京都堂牌维D3钙咀嚼片：1种、采森牌钙+锌口服 液：1种、采森牌葡萄糖酸锌：1种、采森牌钙铁锌口服液：1种、百 合康牌芦荟软胶襄：1种、人参天麻蜂王浆：1种 法定代表人（企 业负责人） 王成玉 9 质量负责人 冷丽群 4 质量负责人 学历 职中 联系人 云 联系 保健食品化妆品经营备案登记基本情况表 名称 榕江县新城区惠民大药房 经营地址 榕江县新城区天佑商城七栋30号 仓库地址 无此项 负责人 王成玉 联系 质量管理人 冷丽群 联系 6673987 企业类型 个体 经营方式 批发口零售厂兼营口 经营面积 45平方米