二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

1、8 二甲评审临床科室必备 档案盒目录及内容条细 按二甲复审要求，现将各临床科室必备的 15 个资料盒目录整理于下：请各 科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。 （时限规定： 2017年 9月 30日 内完成档案盒置备， 10 月 15 日内初步完成档案资料， 10 月 25 日内全部完善档 案工作， 10月 2630 日进行全面检查。 时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。 一、总体要求 1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。 2、科室为了便于管理，自己可以在 15 个文件盒的基础上增加文件盒。 3、文件盒侧面需打印出以下 15个管理条目， 文件盒内第一页要有大目录， 每组 一

2、卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。 4、对所有纸质材料统一用 A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。 二、具体目录 文件盒 1：依法执业管理档案 1）目录 2）医疗卫生法律法规 医疗卫生法律法规文件夹 3）医院下发的依法执业的相关文件 4）执业医师档案登记表、 执业护士档案登记表 医护人员执业证书复印件、 处方 权授予表、 各种手术权限 科室医师具体的手术权限 、进修结业复印件、 省市学 术会任职复印件等 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证） 6）科室排班表存档 科室 2017年 1 月 1 日至今的排班表； 注：无执业医生资格 不能单独排班 文件盒

3、 2：科室培训考核记录档案 所有培训资料按照课件、成绩汇总表、 签到人员，考试试卷、照片等内容准备 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表课件 /试卷，签到 /成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒 3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文

4、件盒 4：医疗技术准入管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒 5：各类记录本管理档案 必须有 2016年1月1日年至今内容 1）目录 2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本 8）危急值登记本 包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室 常见的“危急值”危急值表 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文

5、件盒 6：临床教学管理 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5）实习生讲座 6）教学总结 文件盒 7：药品管理记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录 （1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （2）科室抗菌药物临床应用管理制度 （3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录 （4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 （5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（ 2016 年起） A 、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B 、每月住院患者抗菌药物使用率 C 、抗菌药物使用强度 D 、

6、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E 、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F 、门诊使用抗菌药物处方比例 G 、每季度抗生素的耐药品种排位 6）处方和医嘱点评制度执行表 4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒 8：单病种质量控制和临床路径管理记录档案 1）单病种质量控制管理记录 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （4）单病种质量控制的相关制度与工

7、作流程 （5）单病种质量信息登记表 （6）职能部门的监管记录 （7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）临床路径小组成员及分工表 （4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （6）变异和退出原因分析记录 （7）临床路径定期评估记录 （8）临床路径患者的入组率和入组完成率 （9）临床路径检测指标汇总表 （10）职能部门的监管记录 （11）科室的持续改进记录 文件盒 9：感染及传染病管理记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本 5）消毒物品及紫外

8、线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料 10）围术期预防用药管理资料（手术科室） 11）手术部位感染预防控制资料（手术科室） 12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控 制管理资料 13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16）传染病记录本，无漏报 E、文件盒10:医疗安全、不良事件记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理 4）高风险患者分析： 13 项 （1）低收入阶层的患者 （2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （3）在与医

9、务人员接触中已有不满情绪者 （4）预计手术等治疗效果不佳者 （5）本人对治疗期望值过高者 （6）对交代病情重表示难以理解者 （7）有发生征兆或已发生院内感染者 （8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 （9）有医疗纠纷倾向的患者 （10）高风险手术患者 （11）需要使用贵重自费药品或材料者 （12）由于交通事故有可能推诿责任者 （13）特殊身份的患者 5）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案 （1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 （2）事件记录 : A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D处理结果 改进措施 6）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不

10、良反应记录档案 、 （1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 （2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒 11：科室计划、总结、二甲目标管理 1）目录 2）科室工作计划、 总结资料 （对二级综合医院评审标准完成或未完成的总结） 3）科室报告 科室向医院或部门的报告及回复 4）科务会记录本 文件盒 12：出院病人管理记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料 4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月

11、出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒 13：医疗服务行为、医德医风 1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2）科室优质医疗服务项目 文件盒 14：住院超 30 天患者管理与评价 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）住院时间超过 30 天患者专项管理登记本 包括分析与评价 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录 文件盒 15：其他文件 如各种抢救、防护、停电等处置预案根据各科室部门制定 如：科室所独有的档案。 注：1、ICU、麻醉科、康复科、血透科、感染科根据本科二甲评审标准第四章医 疗质量安全管理与持续改进中重症医学与持续改进麻醉管理与持续改 进康复治疗管理与持续改进血液净化管理与持续改进医院感染管 理与持续改进标准增