医疗纠纷调解申请书(范本)_第1页
医疗纠纷调解申请书(范本)_第2页
医疗纠纷调解申请书(范本)_第3页
医疗纠纷调解申请书(范本)_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑欢迎下载支持 医疗纠纷行政调解申请书 申请人姓名 性别民族出生年月日 联系方式单位或住址 被申请人单位名称 法定代表人职务联系方式 委托代理人职务联系方式 单位地址 纠纷简要情况 当事人申请事项：1、 4、 5、 6、 行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。 附件2 医疗纠纷受理行政调解登记表 年月日，依当事人申请，经当事人同意，调 解 与之间的纠纷。 纠纷简要情况: 当事人（签名） 登记人（签名） 医疗纠纷行政调解? 年月日 附件3 医疗纠纷行政调解笔录 时间地点 参加人 当事人 调解人员已将调解的相关规定告知各当事人

2、。 调解记录： 调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。 当事人（签名盖章或捺指印 当事人（签名盖章或捺指印 调解员（签名） 参加人员（签名） 记录人（签名） 年 月 日 附件4 医疗纠纷件行政调解协议书 甲方： 医院 地址： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄：身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系: 邮政编码 患者本人、 法定监护人、委托代理人、其他直系亲属： （如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方 必 须为死者的全部合法继承人。） 甲乙双方就患者（身份证号码：） 于 年 月 日至 年 月 日因诊断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门

3、诊病历号）期间发生的医疗 纠纷，乙方认为甲方造成XXX医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议， 以 便共同遵守。 一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民 币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、 陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金 等与此次医疗纠纷相关的所有费用。 二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支 付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应 向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 三、 乙方承诺本协议生效后

4、十日内火化尸体，自收到甲方所给付的 人民币赔 偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求， 或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的 行为。 四、 甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违 反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的人民币的赔偿（或补偿）费外， 还应向甲方支付人民币的违约金。 五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具 有 同等法律效力。 六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。 3文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑. 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论