医疗社会保险宏观存在的问题

1、 医疗保险存在的问题及应对 “社会医疗保险是指国家通过制订法律法规，向因患病、负伤和生育而暂时丧失劳动能 力的劳动者提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度。”社会医疗保险制度作为社会 保障体系的重要组成部分，在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护社 会安定等方面发挥着重要作用，是社会文明进步的标志。 一、我国社会医疗保险改革的现状 1、制度的政策体系基本形成。以国务院 1998年12月下发的国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）（以下称决定）为依据,从 中央到省区市到各统筹地区，制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。其主要内 容涵盖了制度框架和基本政

2、策，各类人员基本保障与补充保障的待遇规定，医疗服务 与业务经办管理办法等。这些制度的建立，使医疗保险改革有章可循，纳入了规范化的 轨道。 2、多层次的医疗保障体系基本建立。全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度， 一些地方实施了大额医疗费用补助办法，半数以上地区出台了公务员医疗费用补助政 策，一些地区还建立了企业补充医疗保险制度，有些地区正在研究建立社会医疗救助 制度。 3、有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常。通过建立医疗费用分担机 制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，促 进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，医疗资源的浪费严重和

3、医 疗费用的不合理增长得到遏制。 4、医疗保险管理服务工作开始起步。各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经 起步，方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得进展 ，初步形成了医疗费 用结算与风险防范的规范，医疗保险统计月报制度基本建立，部分城市的基本医疗保险 费用支出的监测工作已经启动，华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。 5、统一的医疗保障管理系统开局良好。初步实现了医疗保障管理职能的归并和统 一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制 度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会 化管理服务。 我国的职工医疗保险制度建立于

4、 20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两 部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负 担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定， 在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展， 我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面：（1）医疗 费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极 大的损失和浪费；（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本 医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由 于原有的这套

5、医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的 进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定国发（1998）44号（以下称决定），部署全国范围内全 面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗 保险制度。决定颁布以来，全国各省市以 低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都 根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构 （社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金 办负

6、责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、 诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普 遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。 二、现行社会医疗保险制度存在的缺陷 在决定颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改 革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制 的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体 现在以下几个方面。 1、公平性问题。社会医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，首要的原则 是体现公平，尤其是社会

7、基本医疗保险。因此，在医疗保险制度设计中一定要强调公平 原则。所谓公平，包括横向和纵向两方面。横向公平即非歧视性，也就是说每个公民，既 包括城市居民，也包括外来务工和农民都可以而且应该参加基本医疗保险 ，享受同等的 政策待遇，即应该“人人享有基本医疗”，尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要 考虑的首要问题，在决定中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性， 这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的 人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽 管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、 乡

8、级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而 且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的 社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇 来看，根据决定的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。 事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从实施效果看， 由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大

9、的 局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主 要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职 职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗 失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很 低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职 工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没 有医疗保障。由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基 金的积累性减弱，并逐渐萎缩：一方面使得保险统筹基金的横向社会互助

10、互济性差， 不能均衡医疗费用负担；另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这 既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危 及了医疗保险体系的可持续发展。 2、基金平衡问题。基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可 持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同 样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无 法满足参保人的基本医疗消费需求。根据“双方负担，统帐结合”的基本原则，城镇职 工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳，并建立统筹基金和个人账户。但 目前的现状:一方面

11、，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在 减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无 故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低；另一 方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于 统筹基金起付标准设置的 门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大， 参 保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院 乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重 病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得

12、不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。 3、补充医疗保险问题。社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国 处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是 低水平、广覆盖”，而它在保 险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保 险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次 的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促 进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险 有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。 我国的商业医疗保

13、险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在：（1 ）医 疗改革不到位，相关法律法规不配套;（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;（3） 保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求 高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务 或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控 制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍；产品创新能力不强，险种 单调重复，难以满足市场的不同要求。 4、医疗机构改革问题。我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行 政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环

14、境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要 精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这 限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公 立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量 差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主 要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺 并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因 此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。 5、医疗体系的覆盖面问题。改革中的医疗保险制度仅覆盖了

15、城镇在职人口 ，而其家属 并未包括在内，广大农村人口更是被排除在制度之外。这一缺乏公平性的制度仅仅是少 数人的制度，其投入产出比即使再高，保障效果即使再好，也很难称得上是良好的保 障制度。医疗保险的“低水平”是与我国现阶段生产力发展水平相适应的具体体现，也 是实现“广覆盖”的前提；而“广覆盖”体现了社会公平，也有利于提高医保基金抵 御风险的能力，因此，受国力所限，医疗保障具体标准不必很高，但保障形式可灵活多 样；基本医疗保险制度应将扩大覆盖面，实现全覆盖作为其最大目标，在此基础上再 考虑提高保障水平与质量，需要运用社会主义市场经济兼顾效率与公平的原则来处理 好这个发展中的问题。 三、建立有中国

16、特色的医疗保险制度 1、按照“以收定支、收支平衡”的原则，完善基金监管机制，保持基金平衡。有没有 一个健全的基金监管机制来保证基金平衡，这是医疗保险体系能否正常运行的关键。 基 金监管机制应该把好基金征缴、基金支出和基金的保值、增值这三个大关。在基金征 缴方面，由于目前医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件 ，基本医疗保险工作 完全靠政府文件进行规范和操作，缺乏明确的法律依据和硬性的制裁管理措施。 而目前 面临的当务之急是加快相关法律法规的制定，让医疗保险工作有法可依；同时，细化有 关征缴管理的措施，具体明确工商、税务、警察、交通等部门在社会基本医疗保险工作 中的责任和义务，加大执法的力度。

17、在基金支出方面，关键是要建立合理的供需双方制 约机制。 2、 协调社会经济发展，科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导。医疗保险制度作为 一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、 密切相关的社会活动。因此，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能满足人们 医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经 济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划，实施为 参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保 险事业相互协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划未来医疗保 险事业

18、，正确认识和处理社会经济发展与 医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经 济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金 筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体 与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保 险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配 社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在 发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步， 使更多的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益。 3、 加快医疗保险的

19、立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度。改革是为了 保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性 的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险 基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全 体参保人员的 保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、 滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱， 甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。 为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道 医疗

20、保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工 作的紧迫任务。 4、 加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提。社会经 济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的 医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解 决以往的矛盾或问题而引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多，各种矛盾 错综复杂，各种原因千差万别，各种因素相互作用、互为因果，情况较为复杂。医疗 保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行过程中可能出现的新矛盾，及时解决 医疗保险制度施行过程中出现的新情况、新问题，是医疗保险

21、制度改革科学决策的重 要前提。因此，只有加强医疗保险制度过程管理和动态研究，择机调整医疗保险政策，以避免或减少因为医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击 和浪费现象，不断完善医疗保险制度，才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能满足 日益发展变化的医疗需要，保证医疗保险制度的稳步运行。 5、开源与节流并举，重在节流。 合理利用医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展 战略的重要途径。新的医疗事故处理条例的出台对医院在医疗安全上的要求更高、 更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相 继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方

22、均希望 通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样 做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压 力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保 险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而 医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不 加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本 之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既 要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用

23、控制，提高医疗 保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。 6、 加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设。由于医疗服 务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成 卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的 问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。 就目前来讲，社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资 源规划、配置，制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区 医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投

24、入力度，加大培养适应社区 医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的社区就医环境， 在群众中树立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平 均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，依据医疗保险实际情况合理布局，确定 为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞争，扭转被动局面。引 导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件 的社会医疗机构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算政策，标准上适当 倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医疗成本，真正实现“小病在 社区、大病在医院”。 7、以“人人享有基本

25、医疗”为目标原则，加大基本医疗保险的社会人群覆盖面，提高 社会人群尤其是弱势群体的参保率。具体来说，就是要通过综合应用双方费用负担、救 助、统筹互济、补助等多种保障形式，并通过多渠道资金来源、多层次缴费标准和享受 待遇，力求社会各类人群都能够参保，体现社会医疗保险的共济性与公平性。 一个完善的社会医疗保险体系除了涵盖所有的城镇 ，还应该包括广大的农村。如果 社会医疗保险没有覆盖占人口总数绝大部分的农民，那就谈不上真正的公平。由于城乡 社会经济的“二元性”，社会基本医疗保险目前还不能覆盖农村，农村主要实行合作医 疗。但是在收入水平非常低、乡级卫生医疗条件很差的情况下，光靠农民的合作互助医 疗是不

26、够的，还需要政府加大投入和统筹安排。比较现实的路径应该是：现阶段以政府 补助与合作互助相结合，改善乡村卫生医疗状况；随着城市化的发展和经济水平的提 高，逐步实现城乡社会医疗保险制度的衔接，形成全国统一的社会医疗保险体系。 8. 按照“小政府、服务型政府”的要求 , 加快医疗机构改革 , 打破行政垄断 , 鼓励医疗 机构竞争。 医疗机构改革 , 首先 , 就是要打破行政性垄断。具体来说 , 就是要进行公立 医疗机构的产权制度改革 , 政府放弃对公立医院的直接干预权和管理权 , 让其成为自 主经营、自负盈亏的市场主体 , 自由参与市场竞争。同时 , 消除市场进入壁垒 , 鼓励其 他多种所有制形式医

27、疗机构的发展 , 通过竞争促使医院提升医疗服务质量和效率、 降低 医疗服务价格。 其次, 政府医保部门应制定统一的标准来确认定点医疗机构 , 凡符合标 准的 , 无论是何种性质 , 均根据医疗机构规模、执行医疗保险政策的状况 , 实行分类定 点。即提供门急诊住院服务 , 费用结算包括所有基金 ; 提供门急诊服务 , 费用结算限于 个人账户的三类定点医疗机构 , 并在此基础上制订科学合理的费用结算标准。 这样 , 医 疗机构为了获得定点资格或获得较高的定点级别 , 只有认真执行标准 , 积极主动地配 合医保部门 , 主动把医院的利益与医保的利益结合起来。 再次 , 要强化对定点医疗机构 的监督与考核 , 形成对医疗机构的多方监控机制。 最后 , 由于同样存在道德风险和腐败 的可能 , 政府的医保部门也需