医疗机构校验申请书(村级)

1、附件 2 批准文号： 字（ ）第 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） 主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中江县卫生和计划生育局 制 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办 法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、表 1 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表 1 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表 1 服务对象：填写要求同 4。 6、表 1 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其

2、法定代表人的姓名；医疗机构不 属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科 （专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的， 应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表 2 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。 10、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数为各项人数的合计数。 11、表 2普通设备按医疗机构基本标

3、准中的医疗设备标准逐项填写 医疗机构简况 月 年 他 其 5 作 合 资 合 外 中 4 人 私 3 体 集 2 民 全 式 形 制 有 所 属 X处 W事 土办 道 T 省 、 7/| 护属 害 a旗 7/| 3)县 ( 属 市 属 直市也 区地 治-9 自区 、市属 省辖村 2 、00 ( ( 属市属 央辖镇 中省乡 14 7 z( z( /( 员 人 外 境 K 立日 内 2 会 社 真 传 话 电 法定代表人 主要负责人 业 专 业 专 出 称 职 务 职 称 职 务 职 历 学 高 最 历 学 高 最 米 方 平 米 方 平 筑积 建面 米 方 平 中时 积房 面用 筑务 建业 元

4、万 计 金 资 元 万 金 资 定 固 他 其 诊 巡 院 住 诊 急 诊 1 、- 数 位 床 数 椅 诊 科 牙 注 备 医疗机构诊疗科目申报表 请在()中划“V” ( )01 预防保健科 ( )05 儿科 ( )02 全科医疗科 ( )06 口腔科 ( )03 内科 ( )07 中医科 ( )04 外科 ( )08 中西医结合科 ( ) ( ) ( ) ( ) 代码 诊疗科目 备注 代码诊疗科目 备注 人员情况 职工 总数： 乡村医 生人数： 执业医师人数： 执业助理医师人数： 护士人数： 其他 人员： 类别： 执业范围： 类别： 执业范围： 已注册： 未注册： 仪器设备情况 名称 数量

5、 名称 数量 仪 器 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 服务 数量 门诊诊疗 疗人次 急诊诊疗 人次 健康档 案 慢病管理 精神病管 理 病床数 妇幼保 健 计划免疫 其他 收入 来源 （万 元） 业务收入 专项补助 诊疗费 乡医津贴 药品零差率补 助 公共卫生补 助 其他 门诊收 入分类 （万 元） 药品费 检杳费 检杳费 其他 支出 （万 元） 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 其他 上一年度业务工作概况 平均每一门诊诊疗人次医疗费 （元） 计算机 应用 门诊病人管理医疗统计 理公共卫生服务管理 新农合结报财务管理 核其他 （请在打V） 药品管 绩效考 3 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交的文件、证件 1医疗机构校验申请书（） 2. 医疗机构执业许可证副本（） 3. 执业人员情况表（） 4. 执业人员的资格证和执业注册证复印件（） 5. 负责人身份证复印件（） 6. 工作总结（） 医疗机构申 请校验意见 法定代表人 （主要负责人）年月日 中心卫生院 签署意见 （公章） 年月日 审查（调查核实） 人员意见 签字年月日 校验结论登记事项 年度校验 校验日期：年月日 校验结果（划V）:合格（） 暂缓（） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1 不符合医疗机构基本标准 2 评审不合格 3.未参加评审 4为内部职工服务