医疗机构核心制度执行情况考核细则

1、医护质量和安全管理考核细则医疗机构核心制度执行情况考核细则核心 制度考核要点考核方法得分首诊 负责 制10分1、首诊医生不推诿病 人；2、首诊医生完成检诊 和病历书写；会诊 前完成必要的处置；3、危急急诊先抢救再 办入院手续；4、*急诊室有主治医师 值班，有专科值班；5、首诊病例转诊有规 定和制度保障；1、抽查门急诊首诊病历各式 10份；有一份不合格扣1分；超过扣2分2、发放调查表30份，了解 首诊医师接待情况，不符 合要求扣1-3分3、*急诊室三年以下住院医 师单独值班扣2分4、无转诊制度和规定，扣2 分5、其它每项不合格扣2分三级查房10分1、*各级医师按规定次 数查房；2、查房内容符合要

2、求；3、*查房规范，人员齐 全，站位正确，准 备充分；4、保护患者隐私和知 情权。1、随机抽取手术和非手术室 各式各5份病历，检查三 级查房内容，1份不合格 扣1分，超过2份扣2 分;2、查房次数不合格扣1份扣 2分；3、跟查内、外科各一次房， 不符合规定扣2分4、违反其他规定扣1 -2分疑难 病例 讨论 制度10分1、院、科有讨论制度；2、讨论人员、准备、 程序、记录符合要 求；3、*按规定,四类情况必 须进行病例讨论。1、检查台帐，科主任手册和 讨论登记本，没有制度扣 5分，执行不够扣2分；2、抽查疑难病例病历10份， 1份不合格扣1分；3、其它不符合要求每项扣1- 2分。4、会诊制度10

3、分1、*专科会诊，申请会 诊书填写清晰、主 题明确，程序准确， 到位及时；2、急会诊及时到位；1、抽查各科有会诊病历10 份，检查会诊申请与记录， 到位时间，不合格扣1-3 分；2、检查外出医师会诊台帐，3、会诊记录书写格式、 内容符合要求；4、院外会诊申请符合 要求，5、*医师外出会诊遵守 相关规定。不符全要求扣1-3分；3、院外会诊检查医务科台帐 和病历，不符合者每份扣 1分；4、抽查2名医师，急会诊不 到位每位扣2分。核心 制度考核要点考核方法得分术前讨论制度10分1、医院制订重大、疑 难、新开展、二次 手术等讨论和审批 制度；2、乙类和乙类以上手 术按规疋进行讨论；3、特殊手术进行讨论

4、；4、讨论人员、程序、 内容，记录格式符 合要求。1、抽查乙类或乙类以上手术 病历10份，1份术前未 讨论扣5分；2、内容及记录不合格，1份 扣1分；3、查医务科台帐，没有重大、 疑难、新开展、二次手术、 特殊手术等审批登记，扣 5分，记录不全扣1-2分。手术分级管理 制度101、各级医生按照手术 分级管理进行手术 申请、审批、操作；2、超范围手术的申报 和审批。1、抽取10份手术病历，了 解手术医生的资质，专业， 1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2 分。死亡 病例 讨论 制度10分1、有死亡病例讨论制 度；2、一周内及时讨论；3、讨论程序、记录格 式符合规范要求。1、检查职能科

5、室和科室登记 本，不符合规定扣1分；2、检查病历史5份，不符合 规定扣除1分。危重 病例 抢救 制度10分1、有院内抢救组织， 并能及时启动2、有危重病例管理和 报告制度；3、*急诊室和ICU抢救设备齐全，流程合1、查阅医院急救相关组织， 抽查相关人员，不合格扣 5分2、抽查危重病例病历10份， 抢救记录和医嘱及时完成， 需补记的内容应在抢救后理；4、抢救指征明确，效 果评价适度，有依 据；5、各种记录及时，详 细。6小时内完成，医嘱与记 录保持一致，1份不符合 规定扣2分；3、其它不合格，每项扣1分。分级 护理 制度10分参照相关考核制度 护理等级符合规范要求抽查各科室病历5份，1份 不合格

6、扣2分；查对 制度10分1、主要科室和工作环 节严格执行查对制 度；2、有定期检查；3、有持续改进和整改 措施。1、选择药房、护理、检验、 病例等条线和科室，检查 制度执行情况，执行不规 范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。核心 制度考核要点考核方法得分交接 班制 度10分1、各科室有交接班登 记本，并规范执行 交接班制度；2、危重病例重点交接 班；3、医护人员提前到岗 进行交接班；4、规定时间内完成交 接班记录。1、检查5个科室的交接班本， 现场参加科室交接班，交 接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规 定扣2分；3、其它不符合规定扣每项扣 1分。新技 术准 入制 度10分1、执行新

7、技术准入制 度；2、新技术开展申请、 审核规范；3、新技术开展有保障 措施；4、新技术开展有可仃 性论证。1、未规范执行新技术准入制 度扣2分；2、其它每项缺陷扣2分。3、台帐资料不全扣2分临床 用血 审核 制度1、输血申请、审批符 合规范2、受血者血样米集与 送检、交叉配血、1、输血申请、审批不符 合规定扣2分；2、查输血病历10份，1 份缺输血同意书扣2第3页共4页医护质量和安全管理考核 细则10分取血、输血各程序 符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签 署输血同意书。5、各种登记、记录齐 全。分；3、查血库和检验科，查 对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。病历 书写 基本 规范 与管 理制 度10分1、医院建立病历质量