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文档简介

1、崩漏中医诊疗规范【概述】崩漏时月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症,是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同,然二者常相互转化,交替出现,且其病因病机基本相同,故概称崩漏。本病属妇科常见病,也是疑难急重病症。可发生于从月经初潮至绝经的任何年龄,足以影响生育,危害健康。西医学中“无排卵性功能性子宫出血”,属于“崩漏”范畴,可参与。历代医著对崩漏论述不断深化。春秋战国时期成书的内经.素问.阴阳别论首先指出:“阴虚阳搏谓之崩。”是泛指一切下血势急之妇科血崩证。【诊断依据】疾病诊断依据:西医诊断标准:妇产科学第七版(乐杰主编,人民卫生出版社,2009年5月。

2、中医诊断标准:中医妇科学,(马宝璋主编),上海科学出版社,1994年12月。证候诊断依据西医诊断标准:妇产科学第七版(乐杰主编,人民卫生出版社,2009年5月。中医诊断标准:中医妇科学,(马宝璋主编),上海科学出版社,1994年12月。【病因病机】 崩漏的发病是肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。其主要病机时冲任损伤,不能制约经血,使子宫藏泻失常。导致崩漏的常见病因病机有脾虚、肾虚、血热和血瘀。概括为虚、热、瘀。1、脾虚 素体脾虚,或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。脾虚血失统摄,甚则虚而下陷,冲任不固,不鞥制约经血,发为崩漏。如妇科玉尺云:“思虑伤脾,不能摄血,致令妄行。”2、肾虚 先天肾气不足;或

3、少女肾气未盛天葵未充;或房劳多产损伤肾气;或久病大病穷必及肾,或七七之年肾气渐衰,天葵渐竭;肾气虚邪则封藏失司,冲任不固,不能制约经血,子宫藏泻失常发为崩漏。亦有素体阳虚,命门火衰,或久崩久漏,阴损及阳,阳不摄阴,封藏失职,冲任不固,不能制约经血而成崩漏。或素体肾阴亏虚,或多产房劳耗伤真阴,阴虚失守,虚火动血,迫血妄行,子宫藏泻无度,遂致崩漏。3、血热 素体阳盛血热或阴虚内热;或七情内伤,肝郁化热;或内蕴湿热之邪,热伤冲任,迫血妄行,发为崩漏。4、血瘀 七情内伤,气滞血瘀;或热灼、寒凝、虚滞致瘀;或经期、产后余血未尽而合阴阳,内生瘀血;或崩漏日久,离经之血为瘀。瘀阻冲任、子宫、血不归经而妄行。

4、遂成崩漏。综上所述:崩漏为病,虽与所有血证一样,可概括为虚,热、瘀的机理,但由于脏腑相生相克,脏腑、气血、经络密切相关。又病程日久,易于反复,故崩漏的发生发展常气血同病、多脏受累、因果相干。无论病起何脏,“四脏相移,必归脾肾”,“五脏之伤,穷必及肾”以致肾脏受病。肾有肾气、肾阴、肾阳之分。如阴虚阳搏成崩,病本在肾水阴虚,由此不能济心涵木,以致如女科正宗所云“心火亢盛,肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽”,而成为心、肝、肾同病之崩漏证。又无论何因导致崩漏日久。由于失血耗气伤阴,离经之血为瘀,均可不同程度存在气阴虚夹瘀的病机。此外,久崩,久漏,阴损及阳,或崩漏日久,易感邪毒均可影响病情的变化。故崩漏的

5、病机做综复杂,正如女科证治约旨所说:“盖血生于心,藏于肝,统于脾,流行升降,灌注八脉,如环无端。至经血崩漏,肝不藏而脾不统,心肾损伤,奇经不固,瘀热内炽堤防不固,或成崩、或成漏,经血运行,失其长度。”崩漏病因病机,虽有在脏在经、在气在血之不同,然其病本在肾,病位在冲任胞宫,变化在气血,表现为子宫藏泻无度。可归结为肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。 1、病史 注意患者的年龄及月经史,尤须询问以往月经的周期,经期、经量有无异常,有无崩漏史,有无口服避孕药及其他激素,有无宫内节育器及输卵管结扎术史等,此外,还要询问有无内科出血病史。2、临床表现 月经周期紊乱,行经时间超过半个月以上,甚或数月断续不休

6、;亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽,常伴有不同程度的出血。 3、检查(1)妇科检查:应排除器质性病变。(2)辅助检查:主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病(如再生障碍性贫血等)引起的阴道出血,可根据病情需要选作B超、MRI、宫腔镜检查,或诊断性刮宫、基础体温测定等。1 盆腔超声。 (3)血常规。 (4)白带常规 (5)女性激素六项测定(6)心电图【鉴别诊断】 崩漏应与月经不调,经间期出血,赤带、胎产出血、生殖器炎症、肿瘤出血、外阴阴道外伤性出血以及出血性内科疾病相鉴别。【急症处理】 崩漏属血证、急证。根据“急则治其标,缓则治其本”的原则暴崩之际,急当“塞流”止崩,以防厥脱,视病情及条件可

7、选择下列方法及方药。1、补气摄血止崩 暴崩下血,“留得一分血,便是留得一分气”,“气者,人之根本也”。补气摄血止崩最常用。方选独参汤或丽参注射液:高丽参10克,急煎服、;或丽参注射液10ml,加入50葡萄糖液40ml,静脉推注;或丽参注射液2030ml,加入5葡萄糖液250ml,静脉点滴。2、温阳止崩 若出现阴损及阳,虚阳妄动,血无气护时,症见血崩如注,动则大下,卧不减势,神志昏沉,头仰则晕,胸闷泛恶,四肢湿冷,血压下降。病情已陷入阴竭阳亡危象。急需中西医结合抢救。中药宜回阳救逆,温阳止崩,急投参附汤伤寒论,高丽参10克、熟附子10克、急煎服。亦可选参附注射液或六味回阳汤景岳全书:人参、制附子

8、、炮姜、炙甘草、熟地、当归。原方治中寒或元阳虚脱,危在顷刻者。3、滋阴固气止崩 使气固阴复止血。急需生脉注射液或参脉注射液20ml加入5葡萄糖液250ml静脉点滴。煎剂方选生脉二至止血汤中医妇科验方集锦4、祛瘀止崩 使祛瘀血止,用于瘀阻血海,子宫泻而不藏,下血如注。(1)三七末36g,温开水冲服。(2)云南白药一支,温开水冲服。(3)宫血宁胶囊,每次2粒,日3次,温开水送服。此胶囊为单味重楼(七叶一支花)研制而成。5、针灸止血 艾灸百会穴、大敦穴(双)、隐白穴(双)。6、西医或手术止血 主要是输液、输血补充血容量以抗休克或激素止血。对于顽固性崩漏,不论中年或更年期已婚妇女,务必行刮宫术,一方面

9、止血,另一方面及早排除子宫内膜腺癌,以免耽误病情。【辨证论治】 崩漏辨证,有虚实之异:虚者多因脾虚、肾虚;实者多因血热、血瘀。由于崩漏的主证是血证,病程日久,反复发作,故临证时首辩出血期还是止血后。一般而言,出血期多见标证或虚实夹杂证,血止后常显本证或虚证。出血期,当根据血证呈现的量、色、质特点,初辨其证之寒、热、虚、实;经血非时暴下,量多势急,继而淋漓不止,色鲜红或深红,质稠者多属热证;经血非时暴下或淋漓难尽,色淡质稀,多属虚证;经血非时而至,时崩时闭,时出时止,时多时少,色紫暗有块者,多属血瘀证;经血暴崩不止,或久崩久漏,血色淡暗、质稀,多属寒证。临证时需结合全身脉证和必要的检查综合分析。

10、崩漏的治疗,多根据发病的缓急和出血的新久,“急则治其标,缓则治其本”,灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。塞流:即时止血,用于暴崩之际,急当塞流止血防脱。澄源:即正本清源,亦是求因治本,是治疗崩漏的重要阶段,一般用于出血减缓后的辨证论治。切忌不问缘由,概投寒凉或温补之剂或专事炭涩,致范虚虚实实之戒。复旧:即固本善后,是巩固崩漏治疗的重要阶段,用于止血后恢复健康,根据不同年龄选择不同治法,调整月经周期,或促排卵。治法补肾、扶脾、疏肝,三经同调,各有偏重。目的是使身体恢复正常。治崩三法,各不相同,但有不可截然分开,临证中必须灵活运用,塞流须澄源,澄源当固本,复旧要求因。三法互为前提,相互为用

11、,各有侧重,但均贯穿辨证求因精神。具体论治崩漏,应当分清出血期和止血后的不同辨证论治。(一)出血期辨证论证出血期以塞流、澄源为主1、脾虚证主要证候:经血非时暴下不止,或淋漓日久不尽,血色淡,质清稀,面色白,神疲气短,或面浮肢肿,小腹空坠,四肢不温,纳呆便溏;舌质齿印,苔白,脉沉弱。证候分析:脾虚中气虚弱甚或下陷,则冲任不固,血失统摄,故经血暴下不止或淋漓不尽。气虚火不足,故经色淡质清稀;神疲气短,小腹空坠,舌质胖,脉细弱均为脾虚气弱之征。 治法:补气摄血,固冲止崩。方药:固本止崩汤傅青主女科人参 黄芪 白术 熟地黄 当归 黑姜原方治气虚血崩昏暗。如暴崩如注,肢冷汗出,昏厥不省人事,脉微欲绝者,

12、为气虚血脱之危急证候,按急证方法补气回阳固脱。必要时输液、输血迅速补充血容量以抗休克。2、肾虚证(分为肾气虚、肾阳虚、肾阴虚)(1)肾气虚证主要证候:多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期,出血量多势急如崩,或淋漓日久不尽,或由崩而漏,由漏而崩反复发作,色淡红或淡暗,质清稀,面色晦暗,眼眶暗,小腹空坠,腰脊酸软,;舌淡暗,苔白润,脉沉弱。证候分析:青年肾气未盛,更年期肾气渐虚,或中年房劳胎产数伤肾气,肾气虚衰,封藏失司,冲任不固,不能制约经血,故经乱无期,出血量多或淋漓不止,色淡红或淡暗,质清稀;腰脊酸软,舌淡暗,脉沉弱均为肾气虚之象。治法:补肾益气,固冲止血方药:加减苁蓉菟丝子丸中医妇科治

13、疗学加党参、黄芪、阿胶。熟地黄 肉苁蓉 覆盆子 当归 枸杞子 桑寄生 菟丝子 艾叶原方治肾虚不孕。(2)肾阳虚主要证候:经乱无期,出血量多或淋漓不尽,或停经数月后又暴下不止,血色淡红,面色晦暗,肢冷畏寒,腰膝酸软,小便清长,夜尿多,眼眶暗,舌质暗,苔白润,脉沉细无力。证候分析:肾阳虚衰,阳不摄阴,封藏失司,冲任不固,故经期无期,出血量多或淋漓不尽;肾阳虚血失温煦,故色淡红质稀;肢冷畏寒,舌淡黯,脉沉细均为肾阳不足之证。治法:温肾益气 固冲止血方药:右归丸 景岳全书加党参 黄芪 三七 (3)肾阴虚证主要证候:经乱无期,出血量少,淋漓不止,停经数月后又暴下不止,血色鲜红,质稍稠,头晕耳鸣,腰膝酸软

14、,五心烦热,夜寐不宁,舌红少苔或有裂纹,脉细数。证候分析:肾水阴虚,冲任失守,故经期无期,淋漓不止或暴崩下血;阴虚内热,故血色鲜红稍稠;头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,舌红少苔,脉细数均为肾阴虚之象。治法:滋肾益阴 固冲止血方药:左归丸景岳全书合二至丸熟地黄 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟甲胶 川牛膝 3、血热证 (1)虚热证:主要证候 经来无期,量少,淋漓不尽,或量多势急,血色鲜红,面颊潮红,烦热少寐,咽干口燥,便结,舌红少苔,脉细数。证候分析:阴虚内热,热扰冲任血海,经来无期,量少淋漓不至或量多势急;热灼阴血,其色鲜红;面颊潮红,烦热少寐,口干便结,舌红少苔,脉细数均为阴虚内热之象。

15、治法:养阴清热 固冲止血方药:上下相资汤 石室密录人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地黄 山萸肉 车前子 牛膝 如出血淋漓不止,加失笑散 (2)实热证:主要症候,经来无期,经血暴奔如注,或淋漓日久不止,血色深红,质稠,口渴烦热,便秘,溺黄。舌红,苔黄,脉脉滑数。证候分析:实热内蕴,损伤冲任,破血妄行,故经来无期,经血暴奔如注,或淋漓日久不止,血为热灼,故血色深红,质稠,口渴烦热,便秘,溺黄。舌红,苔黄,脉脉滑数。为实热内蕴之象。治法:清热凉血,固冲止血方药:清热固经汤 简明中医妇科学黄芩 焦志子 生地黄 地骨皮 地榆 藕节 阿胶 陈棕碳龟甲 牡蛎 生甘草 4、血瘀证:主要证候 :经血非时而下,量时多时少,时出时止,或淋漓不断,或停经数月有突然崩中,继之漏下,经色暗,有血块,舌质紫暗或边有瘀点,脉玄细或涩。证候分析:子宫淤血阻滞,新血不安,故经血非时而下或淋漓不断,或停经数月有突然崩中,继之漏下,经色暗,有血块,舌质紫暗或边有瘀点,脉玄细或

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