安徽新农合补偿方案.

1、安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（ 2014 版）安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（ 2014 版）一、指导思想以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于 医改重点工作安排要求为重点， 结合我省 2013 年新农合运行的实际情况和 2014 年基金总量分析， 以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。二、基本原则一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患 者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和

2、因病致贫 （返贫 ）现象的发生。（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类 指导，尽力保障，规范运行。三、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行 安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、 并发症等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。 新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额 的 15% （含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年

3、筹集的统筹基金的25% （含风险基金）。2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴 10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的 20% 。3、大病保险基金。原则上按 5% 左右安排，各地可根据大病情况适当增减。大病保险补偿政策 另文规定。4、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。5、住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补 偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。四、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。I类：乡镇卫生院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医疗机构。H类

4、：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的I类医院。皿类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评 定为“三级医院”的县级医院； 2013 年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水 平的H类医院。W类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的皿类医院V类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满 9个月的医疗机构；因违规

5、违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。V类医疗机构 在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。V类医疗机构不宜开展即 时结报。五、住院补偿（一）普通住院补偿1、省内普通住院补偿（1）起付线I类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线二该医疗机构次均住院医药费用X X% X（1+1-该医院可报费用占总费用的比例）H、皿、W、V类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线二该医疗机构次均住院医药费用X X% X（1 + 0.9-该医院可报费用占总费用的比例）。其中：“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前 9 个月和上一年度的后3个月（连续

6、12个月）的平均数。I、H、皿、W类医疗机构的X%统一为15% ,V类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些I类、H类、皿类、W类的起付线分别低 于150元、400元、500元、700元，则分别按上述标准设置其起付线。V类医疗机构的起付线不 得低于 800 元。有关说明：I类医疗机构起付线由各新农合统筹地区自行测算。“、皿、W、 V类医疗机构起付线由省农 合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行，各地不得擅自下调。2013年度参合农民住院率超过8%的县，应适度提高I类、H类医疗机构起付线。城市周边地 区可根据当地病人流向情况在上述基础上再进一步提高W类医疗机构的起付线

7、。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象 不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的， 只设一次起付线。（2 ）补偿比例在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：医疗机构分类I类U类川类W类V类各类主要所指乡镇一级医 院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市二级医院被处罚的医院起付线以上的报销比例90%85%80%75%55%注：1、对“国家基本药物（2012版）”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比

8、例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。2013年参合病人到县外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上或当年基金支出占累计基金的比例超过80%的县，可对本县新农合病人主要流向的皿、W类医院的补偿比例下调5个百分点基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性 的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。（3）住院保底补偿“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例 Y,则按（住院总

9、费用-起付线）XY计算其补偿金额在V类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。在I、皿、W类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为（Y值）：住院费用段5万元以下部分5-10万元段10万元以上部分保底补偿比例40%50%60%（4）封顶线参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）不低于 20万元 2 .省外普通住院补偿（1）在省外预警医院住院，起付线不低于 4000兀，其可报费用按不咼于30% （或减去起付线 后的剩余总费用按不高于 20% ）予以补偿，封顶线不超过 1 万元。参合农民到此类医院住院，首 次

10、住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应I、H、皿、W、V类的“省内 其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省 外预警医院名单由省卫生厅公布，各统筹地区也可确定并增加省外预警医院名单。（2） 在省外非预警医院住院，按当次住院费用的 20% 计算起付线（最高 1 万元），其可报费用 的补偿比例可参照省内W类医疗机构补偿比例执行，具体由统筹地区根据本地病人省外住院的人数及就诊医院费用水平，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，合理确定。省外非预警 医院住院执行保底补偿政策。（二）住院分娩补偿参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助

11、500 元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的 1 万元以下的部分按 40%的比例给予补偿， 1 万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行， 但 不再享受定额补助。三）按病种付费住院补偿实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限 制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线 计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在 60-85% 范 围内。（四）意外伤害住院补偿1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸 毒、服毒、在工厂（场）或工地作

12、业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。2、对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、W 7岁的儿童和70岁的老年人无责任的意外 伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上 的部分，按 40%的比例给予补偿，单次封顶 2 万元，不实行保底补偿。4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿 者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。5、申请外伤住院补偿均须提供其参合证（卡）、当次外伤住院医药

13、费用发票原件和病历复印 件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表以供新农合经办机构或 保险公司对外伤责任关系进行调查备用。6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无 异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。7、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院 补偿政策执行。8、在不违背上述基本规定的前提下，允许各地本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行 可控的意外伤害报销和管理办法。9、鼓励各地探索将“意外伤害”补偿业务移交省大病保险中标的商业保险公司承办。10 、意外伤害住院补偿不实行即

14、时结报。六、门诊补偿（一）常见慢性病门诊补偿常见慢性病门诊补偿可以不设起付线， 其可补偿费用的补偿比例不低于 50% 。各地可按不同病 种设定年度补偿总额上限。鼓励探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿，也可以在设立起付线 的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到 60% 以上。常见慢性病包括以下病症：高血压（H、皿期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、 肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏 病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

15、各地结合新农合基金承受能力，应 适当增加新农合保障范围的慢性病病种，并可将上述费用较高的病种调入下文中的“特殊慢性病” 范畴。（二）特殊慢性病门诊补偿特殊慢性病的门诊费用补偿可以不设起付线， 其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策 （含保底补偿）执行。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、 慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。各地结合 新农合基金承受能力，应适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项 目的费用，其鉴定和认定程

16、序要严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和 管理办法执行。（三）普通门诊补偿各县根据当地门诊统筹基金总量，制定合适的门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有 关规定。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一 般诊疗费）的补偿比例可提高到 50% （含对国家基本药物（ 2012 版）和安徽省补充药品以及目 录内中药增加的补偿比例），以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。鼓励探索普通门 诊补偿试设“起付线”，起付线以上的费用可以提高到 55% 以上。四）大额普通门诊补偿对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、

17、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，各地 应根据基金承受能力给予一定比例的补偿，但要设置适当的起付线和封顶线。七、其他规定（一）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳 参合费用，具体实施细则由各地自定。（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费 用按 80% 计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80% 、进口材料按 60% 计入可补偿费用。（三）院外检查。患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所 发

18、生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。四）院前检查。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。（五）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为 50% （不设起付线），最高补助额每具大腿假 肢为 1700 元，每具小腿假肢为 800 元，参加新型农村合作医疗 7 周岁以下听力障碍儿童配备助听 器每只为 3500 元。参加新农合的 10 周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为 50% 。（六）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费 用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿， 新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合 患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发 票原件申请补偿，不得重复报销。八、有关要求一）凡是本方案已作明确规定的重点内容，各地必须严格执行。本方案仅作原则规定或授权各地自主确定的项目，应结合当地实际和基金承受能力，做出合理、详细的规定。鼓励各地探索创 新，但“地方特色”应充分考虑必要性、重要性、公平性、可操作性和可持续性。（二）I