上消化道出血评分表说明

1、1、上消化道出血患者得风险评估方法消化道出血病情急、变化快，严重者危及生命，应采取积极措施进行抗休克、迅速补充血容量。故应当对患者进行病情评估，并根据评估结果对患者 实施不同得治疗。目前临床常用Rockall与B I at c hfo r d评分系统。病情严重程度分级一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将UGIB分为轻度、中度及重度。年龄65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血 者再出血风险增髙。无肝肾疾患得血尿素氮、肌酹或血淸转氨斷升高者，病死率增髙。Ro ckall评分系统分级Rockall评分系统07分就是目前临床广泛使用得评分依据，又称为临床评分，用于预测UGIB住院

2、忠者得再出血风险与死亡风险。该系统依据 患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断与内镜下出血征象5项指标将患者分为髙危中危或低危人群，积分25分者为高危，34分为中危,02分为低 危。详见表1.表1 Rockall评分系统变量0分1分2分3分年龄（岁）100mmHg (lmmHg=0.133kPa),心率100mmHg (lmmHg=0.133kPa),心率lOOmin4 ；3) 收缩ffi100mi*删小/3呦Blatchford评分系统分级包含了临床数据与实验室检查信息，用于判泄需要干预得方式（输血、内镜或外科手术治疗）及死亡风险。当Blatchford评分为0时,患者不需要入 院行输血、内镜

3、或手术治疗积分6分为中髙危，6分为低危。详见表2表 2 Blatchfoivl 评分项H检查结果评分收缩压（mmHg）100 1091902903血尿素氮（mrnol/L）6.5 7.928.() 9.9310.0-24.94M25.06血红蛋白（g/L）男性120 1291100 1193 10()61()() 1191 1006其他表现脉扌卑31()0 min-11黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭&讨S t anley等于20 0 9年在柳叶刀发表得一篇多中心前瞻性研究,选取了 123例Blatchfo rd评分为0得患者，有84人未入院治疗，其中2 3人在 门诊接受了内镜检査，全部未发现溃

4、疡、静脉曲张或肿瘤，也未采取任何特殊治疗，对其余患者随访6个月后，也未岀现患者因上消化道岀血而再入院。2、上消化道出血患者得内镜治疗内镜得时机对于大多数UGIB都应在24 h内行内镜治疗，但就是对高危与低危患者则推荐不同.对血流动力学稳肚，无严重多病共存得低危患者就是否早期胃镜 检査有不同意见.源于一项随机对照试验(randomize dcontro 1 tr i al, RCT)，研究观察了 1 10例患者，对比2h内与4 8h内行胃镜者得预后，结果显 示其在岀血、外科手术及死亡率上无明显差别.另一项RCT比较了 93例在6h与48h内行胃镜，得出同样结果，但就是早期胃镜检查，能明显缩短住院

5、时 间与减少住院费用。而前而提到B latchford评分为0者，不行内镜治疗对患者预后无影响，因此总体而言，对低危患者早期胃镜检查并不重要。而对髙 危患者，最近一项观察性研究发现，高危患者(Bl a t c hf ord评分12) , 12h后行胃镜检查，患者术后死亡率为44%,若早期胃镜检査患者术后死亡 率则为0%,显然12 h后得胃镜检查患者死亡率明显高于早期胃镜检査者.内镜前药物治疗内镜前使用促动力药物可促进胃内积血排空,对疑有胃内积血者可使内镜下镜像更清晰，有助于提髙诊断率，且显著降低内镜重查率。而促动力药物对 住院日数及手术率则无影响。一项综合了 6项RCTs得荟萃分析,共纳入22

6、23例患者，结果显示内镜前质子泵抑制剂(PPIs)治疗组与对照组得死亡率、再出血率及手术率无明 显差别.但内镜前PPI s治疗显著降低内镜治疗者得镜下髙危征象及需要在内镜下治疗得比例.另一项发表在新英格兰杂志得髙质量研究也得岀了相似结果，该研究就是唯一在内镜实施前，采用大剂量弹九式注射PPI S ,继之持续静脉维持得治疗方法。基于该证据,对于那些延迟内镜或不能及时完成内镜检 査者可以考虑预先使用PPISo然而也不能因此就取消或过度推迟内镜检査。内镜下治疗当内镜检查发现溃疡出血时，可根据溃疡基底特征判断患者发生再岀血风险，凡基底有血凝块、血管显露者更易于再岀血，因此内镜下根据出血性 病变可以采用

7、Forrest分级。详见表3。表3 F(ne$l分级Forrest 分级55554322105h ms! Ih 活动腸血 fa tfDb sass De 馳就111 基财證一般80%得消化性溃疡岀血会自行停止，发生再岀血或持续出血得患者病死率较髙，所以应当对易于发生再出血与持续出血得患者进行内镜下治疗。 一项Meta分析显示，活动性岀血（包括喷射样出血与活动性渗血）及血管显露者应当行内镜下治疗;对基底洁净与黑色基底得病变不应行内镜治疗，但 就是对于II b级，即表现为附着血凝块病变就是否行内镜治疗尚存争议。两项来自美国得研究显示，对附有血凝块得病变行内镜治疗后，再岀血率明显低 于仅行药物治疗者

8、（3% vs 3概）。而另一项Meta分析显示，内镜治疗后再出血率无明显差异.常用得内镜1上血方法包括药物局部注射、热凝止血与机械 止血3种。药物注射可选用1:1 0 000肾上腺素盐水或高渗钠一肾上腺素溶液（HSE）,其优点为方法简便易行;热凝止血包括高频电凝、筑离子凝固术 （APC）、热探头及微波等方法，止血效果可靠,但需要一泄得设备与技术；机械止血主要采用各种I上血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位得病灶 难以操作新指南禁止单独注射肾上腺素，因为证据表明使用热凝止血效果明显好于单独注射肾上腺素：如要使用药物，则需联合一种热凝或机械止血方 法，这样可以提高热凝或机械止血得效果.内镜后药

9、物治疗高级别证据推荐高危患者（即喷射性岀血、活动性渗血、血管显霸或附着血凝块）成功行内镜治疗后，可以大剂戢使用PPIs（静脉弹九式注射8 0 mg, 继之8mg /h静脉滴注维持7 2 h）降低再出血率及死亡率.最近一项对患者内镜治疗后用以上方法与安慰剂对照得研究，亚组分析显示，对活动性渗血者 即使仅用安慰剂，虑者再出血率也低（4、9%）,提示对于活动性渗血患者也许不需要使用大剂量PPIs进行内镜后维持治疗。再次内镜内镜后24h内无需常规复査内镜，对于那些临床证实再出血患者可以再次行内镜下止血，对部分患者可以考虑手术或介入治疗最近一项病例回顾性 分析研究显示，对内镜与药物治疗失败得想者,行动脉栓塞治疗成功率可达90%以上，栓塞治疗成功后得再出血率为33%。（参考文献略）摘自：罗晓凤，