临床执业医师考试

1、2012年临床执业医师考试：腔隙性梗死腔隙性梗死是年临床执业医师资格考试的重要内容：所谓的腔隙性脑梗死是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。梗死灶较小，直径一般不超过1.5厘米。这种梗死多发生在脑的深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥。腔隙性脑梗死最常见的原因是高血压病；其次为糖尿病和高脂血症。目前报道的腔隙综合征很多，在临床上较为多见的有以下4型：1、单纯运动障碍。2、构音障碍一手笨拙综合征。3、单纯感觉障碍。4、共济失调轻偏瘫。腔隙性梗死虽小，但所造成的神经功能缺损却可以很严重医 学教育网搜集整理。虽然单一的腔隙梗死

2、很少造成昏迷那样严重的后果，但由于弥漫性脑小动脉病变已形成，故可继续出现新的梗死灶， 形成多发性腔隙。这种腔隙性脑损害的累积和叠加，势必造成更广泛的脑功能障碍，甚至会导致血管性痴呆。病因和发病机制病因和发病机制尚未明确。1、 最常见的是高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性梗死。2、大脑中动脉和基底动脉硬化及形成小血栓阻塞深穿支动脉引起腔隙性梗死。3、血流动力学异常如血压突然下降使已严重狭窄动脉远端血流明显减少形成微小梗死。4、各类小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气及动脉粥样硬化斑等阻塞小动脉。5、血液异常如红细胞增多症、血小板增多症、高凝状态等也会引起发病。病理改变

3、腔隙性梗死灶形状不一，有不规则圆形、卵圆形、狭长形，直径34mm 常见，小者0.2mm，大者1520mm.病变常位于豆纹动脉、 丘脑深穿动脉及基底动脉旁中线支。病灶常见于脑深部核团（壳核37%、丘脑14%、尾状核10% ），脑桥16%和内囊后肢（10% ），脑深部白质、内囊前肢和小脑少见。大体标本：腔隙为含液体小腔洞样软化灶，内有纤细的结缔组织小梁，可见吞噬细胞和微血管瘤，病变血管发生透明变性、玻璃样脂肪 变、玻璃样小动脉坏死、血管壁坏死和小动脉硬化等。2012年临床执业医师儿科考点：临床维生素A缺乏临床维生素A缺乏是2012年临床执业医师考试的中药内容，由医学敎育网整理：本病的早期症状是夜盲

4、，由光亮处进入低照度环境后分辨物体的时间延长，严重者在黑暗中完全看不见物体， 称夜盲症。慢性酒精中毒者夜间经常发生摔倒和交通事故，可能与潜在的夜盲症有关。长期严重维生素 A缺乏，患者除出现夜盲症外，上皮细胞过度角化，出现一系列影响 上皮组织正常发育的症状，如皮肤干燥、眼结膜干燥，严重者角膜干燥（干眼病）。球结膜 颞侧有Bitot斑形成，是角化细胞置换结膜上皮分泌黏液的杯状细胞及正常上皮细胞所致。 尚可有角膜溃疡或瘢痕等临床表现。据世界卫生组织1994年估计，全球280万04岁儿童有临床维生素 A缺乏。在某些发展中国家，维生素 A缺乏是青少年失明的主要原因。 黏膜上皮细胞过度角化也可表现为泪腺、

5、涎腺及胃腺等分泌功能下降。3-胡萝卜素及富含维生素 A的食物摄入减少，可能与上皮癌特别是吸烟者肺癌的患病率增加有关。严重患者可有脑发育迟滞和肌病、多发性神经病或嗜睡等，婴儿维生素A缺乏可产生良性颅内压增高。2012临床执业医师资格考试的重要内容是原发性慢性肾小球肾炎病因病理慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病。临床特点为病程长， 病情逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害，于患病2-3年或20 30年后，终将出现肾功能衰竭。病因：病因不清，其发病机理和急性肾炎相似，是一个自身免疫反应过程。但为何导致慢性过程的机理尚不清楚，可能与机体存在某些免

6、疫功能缺陷有关。 免疫功能缺陷可使机体 抵抗感染能力下降，招致微生物反复侵袭； 机体又不能产生足够量的抗体， 以清除致病物质（抗原），致使抗原能持续存留机体内，并形成免疫复合物，沉积于肾组织，产生慢性炎症过程。此外，非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起重要作用，如 健存肾单位代偿性血清灌注压增高，肾小球毛细血管袢跨膜压力及滤过压增高，均可引致肾小球硬化。疾病过程中的高血压， 长期存在，可导致肾小动脉狭窄， 闭塞，加速肾小球硬化。病理:慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变医学教育网搜集整理。由于慢性炎症过程，肾小球毛细血管逐渐破坏，纤维组织增生；肾小球纤维化，玻璃样变，形成无

7、结构 的玻璃样小团。由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化，间质纤维组织增生，淋巴 细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿性肥大；在硬化的肾小球间有时可见肥大的肾小球， 一般可有如下几种类型：系膜增生性肾炎； 膜增殖性肾炎；局灶增生性肾炎；膜性肾病；局灶或节段性肾小球硬化。由于病变逐渐发展， 最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。2012年临床执业医师 多重肺部感染多重肺部感染（multiple microbial pulmo nary in fectio ns）指两种以上（含两种）病原微生物的肺部感染，亦称混合性感染。如果病原体都是细菌也被称为复数菌感染，是多重肺部感染中最常见者。但近年

8、来在重症医院内肺炎和免疫抑制患者肺炎中不同类型病原体（如细菌与真菌细菌与病毒真菌或原虫与病毒）的多重感染趋于增加。多重感染严格地说指多种病原体均是作为原发性的，且是同时发生的感染，不包括一种病原体原发感染和继发另一种病原体感染二重感染（superi nfectio n ）是广谱抗生素应用特别是不合理应用引 起的并发症，不属于多重感染。但在临床大多数情况下原发感染菌并未杀灭或很难断定原发 感染菌已经杀灭所以从发病过程或发病机制来说继发感染和抗菌治疗并发二重感染不是严 格意义上的多重感染，但从两种或两种以上病原体同时存在和治疗目标来看它们都可以视为是广义上的多重感染。流行病学国内报道70例有可靠病

9、原学证据的重症医院内肺炎，多重感染占48.8% ，其分布革兰阳性球菌加革兰阴性杆菌占11.4% ，两种革兰阴性杆菌占21.4% 革兰阴性杆菌加真菌占7.1%革兰阴性杆菌加革兰阳性球菌加真菌1.0%.我们另对80例非AIDS免疫抑制患者肺部感染病原学分析表明45例细菌性感染中多重感染占 13.3% （ 6/45）； 35例特殊病原体感染（真菌9例，结核23例卡氏肺孢子虫3例）中2例为结核和曲霉菌多重感染（5.7% ），两组合计多重感染占10%Robin 等统计100例肿瘤和51例骨移植患者的 肺炎综合征”中感染占72.2%多重感染占9.9%，有报道恶性血液系统肿瘤患者致死性败血症多重病原体感染1

10、.2%22%不等病因 多重肺部感染的病原谱可以是任何不同类型病原体或同一类型中不同种（属）病原体的同时感染比较常见的病原体组合为：1. 复数细菌感染两种或多种需氧菌（包括革兰阳性和革兰阴性、两种革兰阴性杆 菌或两种革兰阳性球菌）需氧菌与厌氧菌、分枝杆菌与普通细菌合并感染2. 细菌加真菌感染任何细菌和真菌合并感染以需氧菌与条件致病菌如念珠菌曲霉菌最常见3. 细菌加原虫感染以卡氏肺孢子虫合并细菌感染为常见4. 细菌加病毒感染常见呼吸道病毒感染继发细菌感染在免疫抑制患者常见有细菌与巨细胞病毒的合并感染。发病机制1临床疾病谱多重感染常见于吸入性肺炎和肺脓肿支气管扩张症、医院内肺炎特别是呼吸机相关性肺炎

11、、免疫受损害宿主肺炎和其他各种重症肺炎2. 危险因素 老年、基础疾病（慢性气道疾病糖尿病肾衰竭心功能不全等）、意识 障碍酒精中毒、营养不良、免疫抑制机械通气和其他侵袭性诊疗技术（如纤支镜检查）、先期抗生素治疗潜伏感染或某些地方性流行性感染性疾病疫源地居留或特殊环境暴露、终末期疾病、长期住院特别住 ICU等都可以是多重肺部感染发病的危险因素。临床表现厌氧菌合并其他病原体感染可有厌氧菌感染的临床特征如咳脓臭痰。其他类型的多重感染缺少特征性症状。一般而言，多重感染患者症状更严重。治疗多重肺部感染治疗的基本要点是针对各病原体采用抗微生物化疗药物联合，困难在于病原体诊断缺乏或不确切如果考虑复数菌感染，则

12、应用两种抗生素联合， 怀疑厌氧菌对联合具有抗厌氧菌作用的药物（青霉素、林可霉素、甲硝唑等）作为经验性治疗一般是可以接受的。重症社区获得性肺炎经验性治疗要求覆盖军团菌和耐青霉素肺炎链球菌；重症医院获得性肺炎经验性治疗要求覆盖多耐药革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌不动杆菌和耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）等，在这些情况下广谱联合治疗方案虽然在一定意义上是基 于此类重症感染有可能为多重感染，但主要是为防止覆盖面过窄而遗漏主要病原体，避免最初经验性治疗不力， 影响预后。至于特殊病原体，倘无病原体诊断就采取经验性治疗是不可 取的。临床上颇多流行的一种用药方法即在重症感染应用广谱抗生素特别是联合类固醇激

13、素时最初经验性治疗方案便加用抗真菌药物作为预防性化疗，目前缺乏足够的支持证据结核病未确诊或确诊结核病经抗结核治疗效果不佳，有些医生习惯应用抗结核药物和抗菌药物联合，或者加用喹诺酮类认为后者既有抗菌作用又可治疗结核病，导致喹诺酮滥用可以视为是目前治疗上的一大误区。所以多重感染抗菌治疗的基础是病原学诊断，方法是联合用药效果不佳，有些医 生习惯应用抗结核药物和抗菌药物联合，或者加用喹诺酮类勱认为后者既有抗菌作用又可治疗结核病，导致喹诺酮滥用可以视为是目前治疗上的一大误区。所以多重感染抗菌治疗的基础是病原学诊断，方法是联合用药。2012临床执业医师考试之肾脏损伤会 怎样很多人都想知道肾脏损伤会怎样，肾

14、脏损伤会造成很不好的后果，包括出 血不止，尿外渗，脓肿形成和高血压。所以应尽快治疗。积极的有步骤的治疗对于成功的结果是必要的。对所有的病人的临床和实验室检 查，结合选择性地应用 X线检查和外科进行综合评价。当需要进行肾脏手术时，必须重视 各种不同的重建技术以防止肾脏丧失。钝性损伤所致肾脏孤立的轻微肾脏损伤伤，仅表现为镜下血尿的病人，处理可仅予以观察。挫伤或轻微撕裂伤表现为肉眼血尿的病人必须给予严格卧床休息直到尿液转清。 贯通伤通常需要手术探查，除非是肾脏损伤已得到适当处理而腹腔内没有需要手术的损伤。医源性肾脏损伤很少需要手术治疗。1肾脏损伤防治休克无论有无休克，入院时均应尽快建立输液通道， 镇

15、静止痛，绝对卧床休息医 学教 育网搜集整理。有休克者多系伤情严重， 在抗休克的同时抓紧检查，确定伤情，酌情予以相 应处理。2肾脏损伤非手术治疗适于肾挫伤或轻度撕裂伤。包括绝对卧床休息、抗感染、应用止血药物等。严格 限制活动至少2周，保持大使通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突然增高导致继发性出血。3肾脏损伤手术治疗(I )手术指征：开放性肾脏创伤。伴有腹内脏器伤，或疑有腹腔内大出血或 弥漫性腹膜炎。抗休克治疗血压不能回升或升而复降，提示有大出血。尿路造影等客观检查提示有明显造影剂外溢，有较大肾实质破裂或肾盂损伤。肾动脉造影显示有肾动脉损 伤或栓塞。非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止

16、， 短期内出现严重贫血。明显肾周围感染。(2 )手术方式：先控制肾蒂，制止出血，清除肾周围血肿及尿外渗后再探查处理 肾脏。肾脏裂伤修补术：肾脏裂伤范围较局限，整个肾脏血运无障碍者予以修补。肾脏部分切除术：肾的一极严重损伤，其余肾组织无损伤或虽有裂伤但可以修补者。肾血管修补或肾血管重建术：肾蒂血管撕裂、断裂、血栓形成者。肾切除术：肾脏严重碎裂伤无法 修补者，严重肾蒂伤血管无法修补或重建者；肾损伤后肾内血管已广泛血栓形成者； 肾脏创伤后感染、坏死及继发性大出血者。注意在伤肾切除前，必须明确对侧肾脏功能良好，方可 进行切除。父亲的格局决定家庭的方向一个家庭的福气运道，不是凭空出现的，它是家庭成员共同

17、努力得来的。家庭要想和谐兴旺，首先要走对方向，父亲的格局就决定着家庭的发展方向。曾国藩曾说： 谋大事者首重格局”心中格局的大小，决定了眼光是否长远，眼光是否长远又决定了事物的成败家庭的发展不是一个一蹴而就的过程，家庭需要经营，需要规划。由于社会分工的不同，父亲作为家庭中的男性，承担着家庭领导者的职能，是家庭权威”的代表。作为家庭列车的火车头，父亲的眼光要远，格局要大，只有父亲的格局大，才能确保家庭的发展方向不出错。老话说 不是一家人，不进一家门 ”人的一生中有大部分时间都在家庭中度过，观念、思想等都会通过家人间潜移默化的影响来传递。如果父亲有一个大格局，那在他的妻子、后辈子孙都会受到好的影响。在家庭生活中，父亲有大格局，就是在家庭遭遇困难或变故时，不退缩