另类心电图讲义-7---室上性心动过速与折返性心律失常(1)

1、文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持第七节 室上性心动过速室上性快速心律失常，泛指的各种室上性心动过速，除了平时讲的阵发性 室上性心动过速外，还应该包括窦性心动过速、快速型房颤、心房扑动等。但 阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上性心动过速。（一）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 （PSVT ）系指激动源于希氏束分支以上部位的室 上性心动过速，是一种较常见的快速心律失常。临床及体表心电图表现为： 呈阵发性，并具有突发突止的特点，持续时间不定，可数分钟到数天不等。病 人感觉心悸、头昏，一般对心功能影响不大。 QRS波群呈“室上性”，有时可 见P波或逆行P

2、波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室旁路折返性心动过速， QRS宽大畸形，需要与阵发性室性心动过速鉴别。心率快而规则，一般为 150-220 次/分，少数小于 150 次/分。目前认为 PSVT 的发生机理主要为折返机 制，其次为移位节律点自律性增高，当然包括窦性心动过速 P 波落在 T 波上无 法分辨的情况。近年来有学者认为也有可能有触发活动的参与。PSVT 一般包括：窦房折返性心动过速（SART）、心房内折返性心动过速 （ AIRT ）、自律性房性（ AA-T ）、房室结内折返性心动过速（ AVNRT ）、房室折 返性心动过速（AVRT）。其中AVRT与AVNRT占PSVT的80%以上，我

3、国AVRT 稍多过 AVNRT 。PSVT 中 P 波分辨不明的心率 160次/分以上的统称 “阵发性室上性心动过 速”， P 波分辨不明，心率小于 150 次/分的称非阵发性室上性心动过速。 P 波 分辨清晰或具备特征性改变的，能确认是 AVNRT 、 AVRT 、 AIRT 或自律性房 性或交界性心动过速者，下具体诊断。P 波分辨明确的非阵发性室上性心动过速属于加速性异位逸搏心律范畴， 即 是由异位节律点发出的冲动频率较快，超过窦房结频率而引起的一种异位型心 动过速。但其频率相对较慢，且多呈逐渐发生，缓慢终止的特征。由于该异位 节律点无传入保护机制， 当窦性心律增快时， 异位性心动过速自然

4、终止。 由于 P 波清晰，常可以明确心动过速的异位节律点的部位而下具体诊断，如：加速性 房性或加速性交界性心动过速、加速性房性或交界性心逸搏心律等。注意：折返性心动过速，特别顺传型 AVRT房性折返性心动过速心室率慢 过 160 次/ 分，不宜称非阵发性室上性心动过速或加速性异位逸搏心律等PSVT 心电图特征或诊断标准：1）3个或3个以上连续而迅速的QRS波群出现，节律整齐，QRS时间、形 态多正常。2）每个QRS波之前或之后均有P波，或均无P波。3）频率多在160220次/分。少数频率V 150次/分，特别AVNRT可慢至 110次/分左右，部分AVRT的频率可220次/分。PSVT 具有突

5、发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感 心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（相对而言） 。其 QRS 波群多 呈“室上性”，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与 室性心动过速鉴别。尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160 次/分为两者的分界线。非阵发性室上性心动过速的频率多在 70-130次/分之间。PSVT 机制： 目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。也 有学者认为可能有触发机制参与。下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征。图 7-1 阵发性室上性心动过速心电图 1本图P波不清，R-R整齐，心室率162次/

6、分,QRS时限约0.08秒，I、II、 III 、 aVF 及 V5-V6 导联 ST 段呈下斜型压低 0.1-0.50mV 伴 T 波倒置或双向， V4导联ST段水平压低0.4mV , V2、V3导联ST段呈上斜型压低0.10-0.20mV。 符合 PSVT 的心电图特征。一般PSVT的P波不清原因，可能是心房心室同时除极（交界速、AVNRT）， 或由于逆行 P 波电压较矮，或落在 T 波正中，或落在 QRS 终末部及 ST 段初始 处，常难以分辨。本图ST段明显的下斜型压低，V5、V6导联处似逆行P波落 在 ST 段，但肢导联不符合，所以不好确认。原则上，凡看得清晰的 P 波或逆行 P 波

7、的尽量要做具体诊断。不应再诊断 PSVT。如诊断阵发性交界性心动速、慢-快AVNRT等。如不好确定，像这份图 可以诊断：PSVT （顺传型AVRT可能性大）。图 7-2 阵发性室上性心动过速心电图 2这幅图心室率176次/分，QRS为室上性，逆钟向转为。V1呈Rsr型，该 r似是假r，考虑逆行P波，但下壁导联呈Rs型，S波较深，可能有逆行P埋 在里面，但同样不好确定是否有逆行 P 波。故也诊断 PSVT 。图 7-3 非阵发性室上性心动过速本图 P 波也不清， QRS 为室上性， R-R 基本整齐，心率 140 次/分，符合 非阵发性室上性心动过速诊断。图中 V1 导联有终末 r ，可能是逆行

8、 P 波，如 是逆行P波，R-P间期也小于0.08秒，可能是AVNRT。但现在还不能肯定它就 是逆行 P 波，所以还是当成 P 波不清的非阵发性室上性心动过速诊断。有人认 为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV者大多数是AVRT。可以 作为参考。但没有明确逆行 P波，也只能猜！（二）折返性心动过速 折返性心动过速最常见的有房室折返性心动过速、房室结内折返性心动过 速、房内折返性心动过速。这节课主要讲房室折返性心动过速、房室结内折返 性心动过速1 、房室折返性心动过速 房室折返性心动过速一般分成顺向型与逆向型两种。1） 顺向型房室折返性心动过速 是指正常房室传导系统前传， 旁道逆传的

9、房室折 返性心动过速（O-AVRT ）。心电图表现及电生理特点为：心动过速频率在 150-240次/分，多数在150-220次/分，节律规则。QRS波呈室上性，伴有束 支阻滞时可轻度增宽、畸形。逆行P波位于QRS波群之后，R-P间期至少70ms （文献报道80-110ms）;希氏束电图 V-A间期通常100ms,绝大多数 R-PVP-R,，心房激动呈偏心现象。多为早搏诱发，程序刺激可诱发及终止心 动过速。刺激迷走神经或出现房室传导阻滞时可终止心动过速。心动过速 间歇期心电图可出现预激波征。有学者认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV的阵发性室上 性心动过速大多数是顺传型 AVRT

10、。其次，电交替也是多见于顺传型 AVRT。如 前面举例 阵发性室上性心动过速的心电图。图 7-4 顺传型房室折返示意图文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持这是讲心电图基础知识部分讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区 下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心 室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型 AVRT。所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动 从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。图7-5顺传型房室折返性心动过速心电图本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联 R波降支根部转折处有逆行

11、P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。这里关键的是如何确定逆行 P波与测量R-P间期。图7-5顺传型房室折返性心动过速心电图 拆分图-标准导联与V1V2导联在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行 P波， 正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。我们看到 是逆行P波最后正向部分了，其逆 P属于负正双向的，前面部分看不清起点。 所以测量R-P间期一般不从V1导联测量。在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s（0.20）， 为什么不说是交界性心动过速

12、的逆行 P波？不错，交界性心动过速的逆行 P波可以像这样，但是突发突止的心动过速， 有这样的逆行P波，绝大部分是房室折返性动过速。再加上该患者转复图符合A性预激，所以诊断顺传型AVRT。顺传型AVRT也是室上速的一种。象这样短的 R-P间期，有时侯可以是结 内折返性的。有学者总结出 R-P规律为小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于 0.10秒的基本上是AVRT （顺传型），在0.08-0.10 秒间的，两个都有可能。 这份图由于转复后是A型预激，所以应该诊断顺传型 AVRT合情合理。 图7-6顺传型房室折返性心动过速转复图检童日斜冊册-斗听為创制需更医生确认.JId) 35HzI 二二； .

13、 .IW 耳詐*I -IT-I-44 鑒二-P-RO. 10s匕上红菇榇髓馬馬冷鞘5fT 卅I氓愿誹L1-J ” 一 -4-4 -j-4! 1 r| g aVF、aVR导P波正向（特殊的逆行P波），转复 后心电图（见后图）呈典型的 A型预激综合征。图7-8左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。（该患儿没有放置 V2导联电极，所以V2导联属于感应波）本图显示：心室率166次/分，P-R间期0.07s，QRS时限0.10s，各导 联QRS起始处有典型的S波，I、aVL导联呈QS型（预激所致），胸导联QRS 均呈Rs型（主波方向向上），伴R波为主导联ST段压低

14、，T波低平或倒置 （注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒）预激患者，包括一贯心电图都是预激的患者，出现阵发性心动过速，特别 该心动过速心电图有明确的逆行 P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。 这份图位于QRS后的P波是逆行P波吗？A型预激的旁道在左侧，正常左侧旁道逆传时逆行 P波特征是：I、aVL、V6 导联逆P波倒置及II、山、aVF也是倒置，aVR正向。而这里I、aVL、V3 V5 逆P波倒置，而II、III aVF导联逆P波都是正向的。这个图为何II、山、aVF的逆行P波正向？大家说说？这幅图主要是旁道上端位置高，且偏左方，逆行P波逆传到左房最高位置且 偏左方。这样心房除极

15、是向右、向下的。向右，使 I、aVL、V6导联逆P波倒置， 向下除极自然是II、III aVF的逆行P波正向。这幅图旁道在左方，向右方向除极就是背离I、aVL探查电极，I、aVL导联逆P就倒置。即左心房左方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向 就应该是向右向下。这种情况是比较少见，但不是罕见!图7-9右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形VV672丄VL1 A J J ft.fr I r Er -这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片1 4T该图P波不清，频率135次/分，QRS时限0.12秒。V1导联S波增宽，I、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL呈qR型。符合左束支阻滞型

16、宽 QRS 心动过速。图7-9右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形 拆分图-食道导联图该食道导联显示呈1:1室房传导，R-P间期约0.09秒，R-PvP-R。所以 考虑顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，而不是逆传型 AVRT。如果是逆行AVRT 其R-P间期应该P-R间期折返性心动过速的 QRS呈左束支阻滞型。没有食道导联检查确定逆行 P波与R-P间期长短，这幅图很难排除AVNRT。图7-10右侧旁道折返性心动过速转复图-B型预激心电图这是其转复的B型预激心电图。折返性心动过速的QR皋左束支阻滞型，食道导联显示 P波出现在QRS之 后，R-PvP-R,而且转复图为B型预激，符合顺传型 AVRT伴对侧

17、束支阻滞的心 电图特征。图7-11顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图这是摘自丁香园上说明Coumel定律的图片（楼主没有指明出处），该图 A 显示宽QRS心动过速的R-R间期比转为窄QRS心动过速的R-R间期大50ms。 图B是左侧旁道顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞示意图，图C是左侧旁道顺传型房室折返性心动过速正常折返示意图。大家以后在宽窄心动过速 同时存在，互相转换的心电图中出现这种情况就要考虑到顺传型房室折返性心 动过速伴同侧束支阻滞。因为室速绝不会同时表现出（或转为）频率稍快或频 率一致的窄QRS心动过速，窄QRS心动过速也不会转为频率一致的室速。图7-12顺传

18、型房室折返性心动过速伴同侧与对侧束支阻滞心电图这是“爱爱医” 心电图脑电图讨论版上网友 Dissy的一个患者的一组心电 图中一幅。讲宽QRS心动过速鉴别诊断是详细讲过了。该患者心电图时而出现 左束支阻滞型宽QRS心动过速，时而出现窄 QRS心动过速，或呈右束支阻滞 型宽QRS心动过速。其中2附图同时有左束支阻滞型与右束支阻滞型宽QRS 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持心动过速及窄 QRS 心动过速。 这是很难得到的一组好图！ 如前面所提示 宽 QRS 心动过速在频率无明显变化下转为窄 QRS 心动过速是诊断 PSVT 的依据之一。 这幅图也符合这个特征。从图

19、中测量数据看呈左束支阻滞型的宽 QRS 心动过速 R-R 间期为 0.3533s， 比窄 QRS 心动过速与呈右束支阻滞型宽 QRS 心动过速的 R-R 间期 0.3267s 宽 46ms,符合Coumel定律“预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在 心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量（与无束支阻滞的心 动过速的周期相比）将超过35ms”的心电图特征，故本图诊断顺传型 AVRT伴 同侧、对侧束支功能性阻滞（时相性室内传导阻滞） 。如前面图例 AVNRT 伴束 支阻滞在频率不变情况下可以转为窄 QRS 心动过速，但不会转为频率更快的窄 QRS 心动过速。 VT 更不会这样互

20、相转换。其次本图在几个窄 QRS 后有逆行 P 波， R-PP-R ， R-P 间期约 0.13秒，也不符合 AVNRT 的心电图特征。 图 7-13 顺传型 AVRT 非早波诱发 -无 P-R 延长心电图前面讲到顺传型 AVRT 是讲到，大部分顺传型 AVRT 有早搏诱发。这份图 我们就是正常窦性心律下自发产生顺传型 AVRT 的心电图（可惜没有留 12 导联） 该图窦性心率 98 次/ 分，阵速心率 166 次/ 分，在 P-R 不延长情况下突然出 现阵发性心动过速， QRS 形态与时限与窦性下传的基本一致。阵速的第一个 QRS （即最后一个窦P下传的QRS ）后面可以明确分辨逆行P波，R

21、-PvP-R ， R-P 间期约 0.12 秒，符合顺传型 AVRT 的心电图特征。这份图有两个问题要明确， 首先是阵速前最后一个窦 P 下传的 QRS 后有逆 行 P 波。二如何与房性心动过速鉴别。图 7-13 顺传型 AVRT 非早波诱发 - 无 P-R 延长心电图拆分标志图 这个图关键的是窦性下传的 QRS 后面的 T 波为何会突然变深。窦性下传的 T 波为何会突然变深，后面一连串快速心律失常，是逆行 P 就可以 解释这一串快速心律失常的性质。这是术后监护记录的心电图。 反复短阵心动过速， QRS 时限正常，频率 166 次/ 分。每阵阵速发生均无房早或室早诱发， 阵速前下传的 P-R

22、也无延长。窦性 下传的 QRS 后面 T 波突然变深，就是有倒置 P 在里面，才会使这个 T 波加深， 而且不止一处，所有阵速开始都这样，而且 P-P固定为0.18s，R-P间期固定 为0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P或者将R-P不可能固定；其次，如 果是落在这里的房性早搏是不可能下传心室的。因为房室交界区的有效不应期 最短的也0.23s（正常有效不应期230-430ms）。所以这份图考虑顺传型 AVRT是合理的。第一个逆 P 清晰、窄，第二个以后的逆 P 与倒置 T 波融合成较宽的波，不 够清晰，与心动过速后心肌相对缺血，复极异常加重， T 波倒置加深了有关。 图 7-14 顺传型

23、AVRT 心电图这是典型的顺传型 AVRT 心电图。心率 184 次/ 分， QRS 时限 0.12 秒， QRS 呈右束支阻滞伴左前分支阻滞图形，每个 QRS 后有逆行 P 波，以下壁导 联、aVL及V1导比较清晰，R-P间期0.09秒。 图 7-15 顺传型 AVRT 心电图转复图 - 房早诱发这是前面 顺传型 AVRT 心电图 的转复图。图示 每个窦性 P 波下传的 QRS 均为室上性QRS，其QRS前无S波，可见频发的房性早博，早搏下传 QRS呈 右束支阻滞 + 左前分支阻滞图形，每个 QRS 后均有逆行 P 波（心房回波），符 合房性反复心搏 的心电图特征。而且是房性早博下传的 P-

24、R 间期无明显延长， 下传的QRS后的ST段出现逆行P波，R-P间期0.09秒，这个逆行P波只能 是经旁道逆传解释。其 QRS 形态与上图宽 QRS 心动过速形态一致。因而推测 前面的阵速图是 AVRT ，而不是 AVNRT 。本图的诊断： 1、窦性心律。 2 、频发性房性反复心搏伴室内差异传导。 3、 轻度 ST 段改变（ R 波为主导联）。遇到窄或宽 QRS 心动过速，无法确定其性质，最好的办法就是上心电监护 或装动态心电图。只要患者同意，马上装上动态，再行处理，即使装几个小时， 在转复后半小时停止，这样在转复时部分患者可以出现像这样的有意义的心电 图改变，如果是阵速能看到起始处，或看到室

25、性早搏等，诊断就明确了。前一 个快速心律失常图就不诊断结内折返心动过速，而是房室折返心动过速！当然这份宽 QRS 心动过速的 QRS 时限较窄，逆行 P 波明显，不要转复图 也基本可以明确诊断。如果心动过速频率更快，或者伴更明显的室内差异传导， 逆行 P 波不好辨认，诊断就很难办。有了像这样的转复图，能看到房性早搏诱 发，诱发的房早 P-R 无明显延长，诊断就明确。网上有网友认为反复心搏不会诱发折返性心动过速， 还讲了很多理由与引用 了所谓的经典理论，这个患者就是反驳这一观点的很好例子。我想重视顺传型 AVRT 的动态心电图分析就不会出现这样武断的观点。前面分别讲了右侧或左侧旁道（ B 型预激

26、）顺传型 AVRT 、顺传型伴对侧束 支阻滞及同侧束支阻滞。下面介绍逆传型 AVRT。 2）逆向型房室折返性心动过速 是指正常以旁道前传，正常房室传导系统作逆传 径路的AVRT。心动过速发作时 QRS宽大畸形，R-P1/2R-R间期，心率140-250 次/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。包括两种类型：旁路与房室结、希氏束之间折返。旁路与旁路之间折返（少 见）。症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。常需 电复律治疗。当激动从右侧旁道下传， 先激动右心室， 然后激动传导到室间隔， 再越过间 隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，

27、右心室先除极，左心室 后除极， 形成左束支阻滞图形的心动过速。 反之， 左侧旁道参与的逆传型 AVRT 左心室先除极，右心室后除极，自然会出现右束支阻滞图形的宽 QRS波AVRT。 图 7-16 逆传型 AVRT 心电图这是前面房室折返性心动过速示意图中的 D 图， 表示有右侧旁道参与的逆 传型房室折返性心动过速示意图。图 7-17 逆传型房室折返性心动过速心电图本图为女性 13岁患儿反复突发突止性宽心动过速心电图的一份图。8、 9岁开始，半年几个月发作一次，逐渐频繁至半个月至 1 个月一次，有时来到医院 未经处理自然终止了，有时持续数小时药后才终止发作。该图呈左束支阻滞图型， 心室率 190

28、 次/ 分， P 波不清， QRS 时限 120ms ， R-R整齐，V2-V5有明显的负相 QRS波群，RS时间三70ms，其中V5导达 110ms 。易与室速混淆。其转复图为 B 行预激心电图。也就是说宽 QRS 心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联 有RS型的QRS时，其RS时间三70ms考虑室速！这个标准不适用于逆传型 AVRT逆传型 AVRT 心室除极也与室早一样是偏心性的 ,即从周边一侧心室肌开始 除极，所以其心电图特征与室速相似，用四步法鉴别就会误诊。而一般室上速 或顺传型 AVRT 的心室除极是从中隔开始的， QRS 形态与室上性下传的基本一 致，用四步法鉴别有较

29、大意义。如何确定这份心电图属于逆传型 AVRT呢？呈左束支阻滞图形的宽 QRS 心动过速患者转复图呈 B 型预激，基本可以肯 定是AVRT 0其左束支阻滞图形形成原因有两个可能。一是逆传型AVRT。右侧旁道前传，右心室先除极， 左心室后除极，其 QRS 形态必定是左束支阻滞图形。 二是顺传型 AVRT 伴对侧束支阻滞0从心电图来看，逆传型 AVRT 的 R-P1/2R-R ，即 R-PP-R 0而顺传型 AVRT 伴对侧束支阻滞， R-PP-R ，所以考虑逆传型 AVRT 0后来经心电向量证实，从而得出正确的诊断0下面就是横面向量图0 图 7-18 逆传型房室折返性心动过速横面向量图该横面向量

30、环呈迂曲的狭长型，初始向量指向左后，初始60ms泪点密集，呈S型弯曲，60秒后泪点相对较稀疏。符合预激综合征的心电向量改变。由于初始离心支泪点明显密集，不符合室速的向量特征，也不符合顺传型AVRT的特征0如果是室速， 开始泪点也较密集， 但一般没有这么明显， 也没有这么长时间， 其次，开始与终末泪点应该没有很大差别！这里初始部分泪点显著密集，与终 末部分有很大差别0故不符合室速的向量图特征0如果是顺传性 AVRT 伴对侧束支阻滞，激动应该是从房室交界区下传，只 是对侧 左束支阻滞才出现左束支图形0 其向量图特征就基本与左束支阻滞的向 量图相似 初始向量基本正常， 泪点从接近最大向量处开始密集，

31、一直维持到终末0也就是说呈左束支阻滞时其初始向量泪点要比回心支相对稀疏，而现在 刚好相反，是初始离心支部分泪点显著密集0这足以说明激动不是从正常通道 使心室除极的0 图 7-19 右侧旁道逆传型 AVRT 既往的转复图这个图是前面这幅图的转复图，预激程度较小，不注意就会当成正常的心 电图这份图I、aVL、aVR、V2-V6导联能看到明显的 S波，P-R为0.10秒。 符合 B 型预激的心电图特征0 图 7-20 左侧旁道逆传型 AVRT 心电图这是男 19 岁患者突发性心悸就诊记录的心电图0该图 P 波无法分辨，心率 230次/分，R-R整齐，QRS时限0.14s,呈完全右+电轴极度右偏（考虑

32、合并左 前分支阻滞），转复后也呈 A 型预激综合征，故诊断左侧旁道逆传型房室折返性 心动过速0本图按照Brugada四步法，V1导联呈R型，V6导联R/S1，往往诊断室 速0按什么 V1 导联左兔耳型， 也考虑室速0但马上终止心电图是 A 型预激，其 宽 QRS 心动过速也符合 A 型预激逆传型 AVRT 的心电图特征，所以考虑左侧旁 道参与的逆传型 AVRT 0可惜是急诊室做的心电图， 想做向量时已经转复， 没有 做向量图证实0 图 7-21 左侧旁道逆传型 AVRT 心电图转复图本图窦性心律， 心率 115 次/ 分， P-R 间期 0.07 秒， QRS 时限 0， 12 秒， I、aV

33、L、V1-V4导联清楚看到S波，V1-V6导联QRS均以R波为主，符合A 型预激心电图特征，只是预激程度比较小0房室折返性心动过速就讲这些，下面讲结内折返心动过速2 、 房室结内折返性心动过速 房室结内折返心动过速是指房室结内存在双径路或多径路而引起的房室结 内微折返所致的心动过速。常见有慢 -快型 AVNRT 与快-慢型 AVNRT 。1）慢-快型房室结内折返型心动过速 （S-F AVNRT ）为阵发性室上性心动过 速（PSVT）的常见类型，占房室结内折返性心动过速的90%,又称普通型。是指适时的室上性激动由房室结内慢径前传激动心室，同时又经快径逆传回心房， 如此连续往复，形成折返性心动过速

34、。心电图特征为：QRS波呈室上性，节律匀齐，极少发生功能性束支阻滞。逆行 P波隐于QRS波群内或之后，偶尔 在前。若在 QRS之后有逆行 P波，则R-P70ms （目前认为部分可达到 70-100ms）,且 R-P1/2R-R 间期（即 R-P50ms）,食道电图可见S2R2跳跃延长60ms。 食管电图及希氏束电图可以清楚地识别P（A）波、R-P（H-A）间期。室房逆传形式一般正常。慢-快型 AVNRT 可出现心房或心室传导延缓或漏搏。 当心室率 200次/分时， 多由干扰所致。而心率 180次/分时要考虑有阻滞可能。由于折返仅在房室结内 双径路内进行，出现阻滞并不影响心动过速的持续存在。图

35、7-22慢-快型房室结内折返心速心电图本图 R-R 整齐，心率 150 次/分， QRS 时限 0.08 秒，每个 QRS 后面有 逆行 P 波， R-P 间期 0.07 秒， R-PP-R ，符合慢-快型房室结内折返心速 （S-F AVNRT ） .这里的逆行 P 波算比较清楚。注意不要把他当成完全右的 S 波粗钝挫折。 该患者的转复图是正常的，这里不再列举。图 7-23 典型房早诱发结内折返性心动过速本图是惠普双通道动态心电图。 两段见起始处的心动过速都是房早诱发， 第 一个房早下传 P-R 无明显延长，第二个房早下传 P-R 明显延长，其后的 QRS 后出现房性回波（逆行 P 波），并持续形成短阵折返性心动过速。其 QRS 为 室上性的， R-R 整齐， R-P 间期 0.06 秒， R-P1/2R-R（ V-V ）间期（即R-PP-R ，心率 133 次/ 分， R 波为主导联 ST 段明显压低， aVR 导联 ST 段抬高 0.25mV ，符合长 R-P 室上性心动过速心电图特征。由于患者 经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血（见后动态图 条图）。这种长 R-P 间期的室上性