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文档简介

1、患者姓名：性别：年龄：族别：住院号:床号: 住院患者病情评估表 科室 般 资 料 床号 姓名 初步诊断 性匚别 年龄 职业 民族 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第次入院 病史采集、体检：经管医师 电话 态度：关心不关心 病情简介（或主诉）： 联系人 值班医师进修医师 与患者关系 过于关心无人照顾 基 本 怙 况 1卩 估 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史: 无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 .体格检杳：T P R BP W 阳性体征：无有 过敏史：无 有： 手术外伤、输血史：无有： 重要的辅助

2、检查：无有 特殊的阴性体征：无有 风 心脑血管：无有 险 呼吸系统：无有 因 消化系统：无有 素 泌尿系统：无有 评 神经系统：无有 估 运动系统：无有 其他：无有： 苴 丿、 它 不良后果及预后： 患者及豕属注意事项： 诊疗计划：: 处置结果： 收治转院 二级 护理三级护理 评估等级： 一般病重病危 护理等级：特级护理一级 护理 评估医师签名 上级医师签名 由普通病例转变成危重症病例：否 是原因： 住院患者病情再评估表 意识状态： 清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 口主能力: 正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检杳： T P R BP W 病阳性体征：无 有: 情 变 重要的辅助检杳：无 有： 化 时 特殊的阳性体征：无 有： 评 估观察病情：及时不及时原因 危急值处理：及时不及时原因 调整治疗方案：正确不正确 理由 患者目前情况： 病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是否原因： 会诊：否是 会诊科室（院内、院外） 转科：否是转科、转院 住院超30天原因分析： 进一步的整改措施：无有 |评估等级：口 一般 病重病危 上级医师查看患者：及时不及时原因 执行医嘱：及时不及时原因 输血：及时不及时原因 不及时原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：

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