放射科质量检查评审内容扣分得分复习过程

1、浙江省综合性医院放射质控检查标准（2015年版） 医院，总 200 分（二级医院除缺项外，计应得总分）, 扣分 分 , 得分 分，得分率 % 评审项目 分值 评审内容 评审方法 扣分 得分 扣分理由 一、学科 建设和设 置、布局、 设备设施 符合放 射诊疗管 理规定， 服务项目 满足临床 诊疗需要 （30 分） 3 放射科诊断（包括常规 X线、CT、MR 实行统一管理 查任命书，排班表，各自独立扣3分，有轮转计划但未实施 扣13分。 3 服务项目符合放射诊疗管理规定，与医 院诊疗科目和功冃匕任务 致 查服务项目，医院诊疗科目许可登记。 2 影像设备与三级医院服务功能相匹配， 能够满足临床诊治疑

2、难重症及开展医 疗技术等服务需求。 包括：CT64排及以上、数字 X线（DR CR、MRI1.5T及以 上、DSA数字胃肠机、乳腺 X线线机、胃肠 X线机、移动 式C臂机等（DSA MR二级医院可以缺项）。每缺1项扣1 分 3 开展放射服务项目满足临床工作需求 X线摄片、X线造影、乳腺钼靶 X线、数字胃肠透视和 造影、CT平扫和增强、CT特殊三维成像、MRI平扫、和增强、 MRI水成像及血管成像、特殊 MRI检查、介入诊疗等（介入 诊疗，MR二级医院可以缺项）。每缺1项扣1分 3 有明确的服务项目、时限规定 现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查 2小时内 出具报告。CT MR造影检查后

3、24小时出具报告，疑难讨论 病例报告时间顺延。 3 提供每天24小时X线摄片、床边摄片 和CT服务 查PACS资料。每缺1项扣1分 2 提供24小时介入诊疗服务 查登记（二级医院可缺项）。 2 普通报告时间精确到时，急诊精确到分 查PACS诊断报告。 6 根据医院规模和任务配备医疗技术人 员，人员梯队结构合理。 三级医院科主任具备主任医师职称得3分，具备副主任医师 得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得3分， 具备主治医师职称人员得 2分。 从事介入治疗医师至少有 1名副主任医师得2分。 （二级医院可缺项）。 按照系统设立亚专业组，三甲医院应由副高以上负责得1分， （二级医院可缺项）。

4、 3 重点学科建设 三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科 3分，省级质 控中心或重点专科 2分，市级质控中心或重点专科 1分。 三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科 3分，市级质控 中心或重点专科2分。（二级医院可缺项）。 二、技术、 人员和设 备符合放 射诊疗管 理规定 （15） 3 介入技术、介入诊疗项目符合准入要求 查卫生部门认定的资格。（二级医院可缺项） 3 介入诊疗人员取得准入资格 （二级医院可缺项） 介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介 入诊疗操作人员实行授权 1分。 3 从事放射诊断应有执业医师资格 查相应证书，1人不符合扣1分。 4 从事CT MRI医技人

5、员及 DSA技师应经 上岗培训 三甲医院CT MRI上岗证医技各 8本，DSA技师上岗证2本， 三乙医院CT MRI上岗证医技各 6本，DSA技师上岗证2本， 二甲医院CT MRI上岗证医技各 4本（注：MRI上岗证可代 替CT上岗证。DSA二级医院可缺项），缺1人扣1分。 2 大型乙类设备具有配置许可证 查配置许可证，缺 1份扣分。 三、影像 质量控制 与持续改 进 （50 分） 3 建立放射科各级人员岗位职责 查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。 3 建立放射科管理制度 按放射科管理与技术规范，查制度建立情况及工作人员 知晓情况，不完善扣13分。 15 诊断报告质量 抽查X线、

6、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影 像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。 15 图像质量，图像质量责任人可以追踪 抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科 影像技术和诊断质量评价指南要求，并图像采集责任人可以 追踪。1份不符合扣1分。 5 建立综合读片及疑难病例讨论制度 每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可 以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣 5分，不完整 扣13分。 5 建立放射诊断与手术、病理或出院随访 制度 制度与随访记录不完整扣13分。 有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2分。 4 建立机器操作规程，并上墙。

7、 现场考核工作人知晓情况，回答不全扣14分。 四、介入 诊疗质量 3 建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术后 随访制度，导管室管理制度等， 非本科 病人的介入诊疗应有术前会诊制度 查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣 实施不完善扣13分。 12分， 控制与持 续改进 （15 分） 3 建立导管、导丝、植入器械等介入器材 领用、保管、使用管理制度，介入器材 可以溯源（来源、去向） 查记录 （二级医 2 导管室纳入医院院感管理和检测范围。 定期检测记录。 查记录 院可缺 2 导管室布局合理，符合院感要求 现场查看 项） 2 开展血管内介入诊疗应具备 800mA以上 DSA机 现场查看 3 开展介

8、入诊疗工作（心脏介入除外） 每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三 级介入诊疗手术不少于 30例,每缺少10例扣1分，或综合 介入诊疗手术病例不少于300例，其中开展三级以上综合介 入诊疗手术不少于 150例。 每缺少20例扣1分 五、设备 3 建立设备维护管理制度， 有专职人员负 责对设备进行定期校正和维护 每台设备的定期校正和维护均落实到人，查看资料 管理与信 3: 大型设备日常维护和使用保养 查设备使用日志 息化管理 3 有设备不良事件报告制度 查记录及报告登记 （20 分） 3 科室信息化建设： 建立 RIS、PACS 实地查看，有全院 PACS 3分；仅有放射科 PA

9、CS 2分；部分 PACS 1 分。 2 PACS至少具备3年在线查询 调阅PACS图像，每减少1年扣1分。 2 各类影像检查统一编码，实现患者一人 一个唯一编码管理。 现场检查 2 信息化资料完整；诊断报告修改设置权 限，报告修改后可查阅原报告信息 实地查看，随机调阅图像，不能查看扣2分， 未设置权限扣1分 2 医技科室检查项目资源共享 查 PACS 六、医疗 安全与病 人隐私保 护 （25 分） 5 建立危急值（病）报告制度 有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时得5分。 信息系统能够提示危急值，通过网络平台报告，有语音或醒 目的文字提醒得4分。通过电话报告并有登记得3分。 未开展不得分

10、。 4 建立放射科危重病抢救应急预案 查资料，问询相关人员。无预案扣5分。 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。 科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可 及性和质量保证2分。 患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救 过程有记录和讨论 2分。 2 建立网络信息故障应急预案 现场考核相关人员知晓情况 2 CT室、X线造影室配备急救药品和急救 用品 实地查看，包括：氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、 肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。 急救药品和急救用品不完整扣1-3分，有过期药品扣 3分 2 对比剂过敏反应的处理能力 实地考核医务人员3名，

11、回答要点不完整酌情扣1-5分 2 : 使用对比剂前要签署知情冋意书 查记录，未签署知情冋意书扣2分 2 质量与安全培训 每年至少2次，有记录 2 有对比剂中度以上不良反应、 大型设备 不良事件、医疗纠纷等医疗安全（不良） 事件报告制度 查登记 2 放射科检查室设更衣室（处） 现场查看，有1处未设置扣1分 2 病人检查资料隐私保护 查看取报告流程 七、环境 保护与辐 射防护 （15 分） 5 X线机房、CT机房符合辐射防护规定， 配备必要的辐射防护用品，检查室门口 设置辐射警告标志和 X线辐射的告知 1处不符合要求扣1分 5 建立辐射防护管理制度；X线检查过程 中无关人员不得进入机房，确需陪同，

12、 应采取预防辐射措施。 实地查看，未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣13 分 3 工作人员按规疋佩戴放射计量仪，疋期 进行辐射安全培训和健康检查 现场查看及查看记录 2 有专人负责辐射安全管理，负责放射计 量仪收发和监测结果反馈 查记录 八、科主 任负责， 组成质控 管理小 组，根据 核心制 度、岗位 职责、质 量安全指 标，定期 进行质量 控制活 动， （30 分） 5 每月对诊断报告质量进行检查， 总结分 析，落实改进措施。 查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指 南要求，未开展扣 5分，每缺一次扣1分 5 每月对技术质控进行检查，总结分析， 落实改进措施。 查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指 南要求，未开展扣 5分，每缺一次扣1分 2 PAC啄统能为影像诊断提供诊断格式、 流程以及审核、质量监管支持 查 PACS 2 参加放射质控活动，按时上报规定的统 计数据 查省、市放射质控中心记录，不参加质控活动或不上报规定 的统计数据，每缺一次扣 1分 3 放射诊断与手术、病理或出院随访符合 率：三甲94%三乙92% 二甲90% 查记录，每下降2%扣 1分 3 影像质量：X线、CT、MR