危重护理记录单书写要求

1、危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单得书写原则护士根据医嘱与病情对危重患者住院期间护理过程得记录，称为危重 患者记录。危重患者记录针对得人群为：第一，重症监护得患者；第二, 特级护理得患者;第三，一级护理并有病危或病重医嘱得患者。危 重患者记录单得书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科得护理 特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记 录，必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括得内容与层次危重患者护理记录包括得内容有:患者得姓名、科别、医疗得诊所、 住院得病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、脉 搏、心率、心脏得节律、呼吸、血压、症

2、状、体症、各种管道得情况、 执行医嘱与给药情况、治疗与护理得措施与效果、护士得签名等。危 重患者护理记录书写得层次应该与一般护理记录单就是一样得。三、危重患者护理记录单书写得要求1、时间得限制：也就就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理 记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班 次内或就是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2、书写得内容及格式：书写得内容与层次应该符合规范要求；格 式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写得内容应该客观、准确， 突出护理内容;治疗、抢救与护理措施及表格中所列得各个项目应该 有具体得记录，而且要注明时间并有签名。3、记录得频次：首先,应根据病

3、情变化随时记录；其次，应该按照 医嘱要求得时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应 按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适 当得延长记录得间隔时间，没必要每153 0分钟记录一次，但时间 间隔也不可以过长。我们仍应该1530分钟巡视病人一次，或者就是 一直有特护在病人身边，只就是书写得时间间隔可以在病情平稳得情 况下适当得延长。4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制：首先应该字迹清楚、 工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语 言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该就是病人客观存在得, 而不就是护士主观判断或推理出得结论。第三,能反

4、映病情变化及处 置情况。病人得病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情 变化与病人存在得问题，及时采取了有效得护理措施与医疗措施，这 些也应该及时地记录。5、危重患者出入量得记录：危重患者实入量栏应记录患者饮食、 饮水、输入液体、输入得药物。出量栏应该记录患者得呕吐物、渗出 液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记 录在病情观察栏内。有些特殊得病种需要严格计算病人得岀入量，为 了保证计算得准确性，我们要用标准得刻度量杯计算病人得岀入量。 入量中液体应该以毫升计算，流食与水果要记录含水量，固体得食物 应该按水量核算表核算后进行记录。输液时给液量与实入量得记录方 法:应该

5、记录给液得时间、每种液体与药物得名称、给液量与实入量。 记录给液量时写每种液体得名称，记录实入量时可以缩写为X X组， 不需要把全组得液体或者药物得名称都写上。危重患者得输液、给药 得记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。药物得用法、效果都 应该记录在病情记录栏内。比如说时间就是13点,我们给药得名称就 是阿托品,给液得量就是1毫升，实入量就是1毫升,那在这里给液 量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而木班次未能结 束时,为使入量准确，要求记录木班得实际入量与液体得余量。余量得 记录方法:在交接班时，输入得液体量有剩余时,如果只有一组液体， 就可以记录为“继续给液量35ml ”

6、o如果为二组以上液体，应分别 记录液体组得主要药名，如“头范拉唳液体继续给液量100ml,止血 敏组液体给液量70ml o如何进行液体出入量得汇总记录？首先， 液体出入总量每2 4小时进行总结，每班小结一次，时间以木班次得工 时数为界线;第二，岀入量总结时应该占一行，用蓝黑墨水书写“XX小时出入水量”得字样，并在相应得栏内书写岀入液体得总量, 总量下而红色双横线标记。第三，出入量应该按种类记录在病情栏内。6、危重患者病情平稳时如何记录:患者虽然病情危重,但就是在木班 次病情就是基木稳定得，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按 医嘱得要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该 多长

7、时间记录一次。对于一些非时限性得客观资料，例如一般状态、 饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前得病人整体情况 得记录，就不必随时描述这些情况了。危重护理记录单何时更换为一 般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在 护理记录单得末行注明更改得护理级别，另起一行在病情记录栏内注 明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录 患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。7、护理记录中就是否应该记录理化检验得结果:一般得情况下，理化 检验如果不就是阳性得结果，就不可以在护理记录中记录，但就是如 果就是阳性得结果，特别就是与护理措施密切相关得阳性结

8、果就要记 录。例如，“便潜血+”、“血钾3、Omm 0 1/L”、“床头隔离” 等，这样得一些阳性得检查结果就是必须要记录得，因为这些阳性检 查结果与护理措施与护理得健康指导就是密切相关得。8、抢救得护理记录内容:首先，应该包括危重患者记录得各项内容； 第二,抢救时得各项治疗、护理措施得时间与效果都应该记录;第三， 抢救开始得时间、死亡得时间应该记录;第四，补写记录时应该写明记 录得时间与执行医嘱得时间，虽然执行医嘱得时间不就是记录得时间, 我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。9、书写特护记录与死亡记录得注意事项：第一，要注意特护记录与 死亡记录得连续性与完整性；第二，一切治疗、抢救、护理措施均应 按时间顺