医疗质量、医疗安全考核评分标准

1、*县医疗质量、医疗安全考核评分标准（人民医院）项目考核内容考核标准与扣分标准1、科室医 疗质疑安 全管理与 持续改进 （30 分）1、科主任按要求开本科室科务会（5分） 科主任每月至少开2次科务会，记录在科务 会记录本中科务会记录内容要落实，要在科 室后续管理中有体现,落实效果要在下次科 务会记录中有记录无会议记录不得分有会议记录，无参会人签名或无落实 证据扣5分2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核 工作（3分）3、科室排班考勤记录完整（2分）4、a、有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2 分），职责分工（1）科室人员紧急替代方案（1 分）b、科室评审工作小组组长、成员、联络员明 确，职责

2、淸晰（2分）c、按二甲复评要求建设科室人员档案（2分）查瞧医疗质量安全管理与持续改进 记录本5、业务学习与全员培训（三年以上副主任医 师不用参加）（12分）a、各科室“三基三严”培训季度计划（1分）， 全员服务质量与安全教冇培训所用材料（自 行准备）（1分）b、“二基=严”培训考核档案完备真实，有 每人参加考试得试卷等（1分）C、业务学习本记录全员服务质量与安全教育 培训、重点文件学习、核心制度学习等内容， 参加培训人员签字，要求参加培训率达 100% （1 分）考核档案完备真实得分标准为:有真 实考核试卷（理论、技能），至少1季 度考1次可得分，无试卷或试卷不真 实不得分。安全培训学习记录至

3、少1 月1次，可得分,无记录不得分d、业务学习记录本（8分）科室业务学习记录 本要求每月至少记录4次，每缺1次扣2分。 每次记录内容空洞或抄书扣1分2、医疗核 心制度知 晓情况（10 分）16项核心制度知晓性考试准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、 1名主治医师现场闭卷考试。按得分折算分数3、会诊制度（10分）1、科室有会诊记录本,记录包括其她科室来 本科室会诊及本科室去其她科室会诊有关信 息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目得、 处理意见、落实情况）。（共3分，无会诊记录 本不得分，记录不完整每处扣0、5分）2、会诊申请单内容填写详实,请会诊目得明 确（1分），签发无代签名（1分）3、

4、检査会诊申请单请会诊时间与会诊到位时 间，会诊到位时间符合要求（1分）会诊医师 未写时间扣分。4、检査会诊后医嘱落实情况（1分）5、检査会诊意见及医嘱就是否在在病程中有 体现（1分）6、会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指 导意义（1分）7、会诊医师须就是主治及以上医师仃分）。抽查3份病历，内科为住院10天左右 病历，外科为术后病历4、三级医 师负责制 （5分）内科为住院10天左右病历，外科为术后病历1、检査科室医疗分组就是否有三级医师框架 （1分）2、检查运行病历中就是否有三级医师查房（23根据科室实际情况,1份病历缺1级 医师査房扣0、5分;上级医师查房记 录中未体现得1份病历扣2分3、检

5、査运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检 査（1分）就是否有上级医师审核确认5、査房制度（5分）1、检査科（副）主任（主任医师）查房就是否做 到1-2次/周。（1分）2、检査主治医师及以上职称医师查房就是否 有病人病情分析及诊疗措施得具体安排，并 在病程记录中体现。（1分）（1份不合格扣1 分）3、检査主治医师或以上职称医师在病人入院 48小时内就是否查房记录（2分）（1份不合格 扣2分）4、病程记录上级医师签名（1分），发现1处 无签名扣1分，累至扣至4分病历同上6、医嘱制度（5分）查医嘱改动就是否在病程记录中有记录说 明，1处无说明扣2分。病历同上7、危重病 人抢救制 度（5分）1、检査病危、

6、病重运行病历病危、病重医嘱 下达就是否及时、级别合适（1分），1份不及 时、或级别不合适扣1分2、检査有无抢救记录（1分），记录就是否在 抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢 救就是否有上级医师参加抢救（1分）1项不符合扣1分8、疑难危 重病例讨 论制度（5 分）检查病房疑难、危重运行病历得病历讨论制 度执行情况（5分）a、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病 重、病危病人）病例进行病例讨论（3分），要 求1月至少记录2次,漏讨论1例扣1分，累 计扣至3分。b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要检査全科所有疑难、危重运行病历时请护士长及责任护*参加，最后主持人审 核签字确认（1分）根据

7、科室实际情况,1次讨 论缺1级医师扣0、5分，缺主持人审核签字 扣0、5分，累计扣至1分。C、病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。 1次讨论缺主持人结论性意见扣1分9、值班、 交接班制度（10分）1、对照科室排班表,检查在岗情况，科室内一 左要有值班医师（2分），值班医师外出或手 术但无替班者不得分。检查值班人员就是否 符合资质（1分）2、检查排班表,瞧二、三线人员就是否有明 确注明（1分）。无明确注明扣1分3、询问值班人员就是否知晓二线、三线听班 人员姓需及电话号码（1分）。不知晓姓名扣0、5分4、要求病重、病危等重点病人、当日入院、 岀院、转入、转出病人进行交接（2分）5、交接班记录本每

8、项0、2分（2分）6、检査2名床边交班病人（1分）检查方法:对照运行病历检查交接班 记录本，按上述要求，漏交一名病人 扣0、5分,累计扣至2分。检査方法： 交接班记录缺1次（1个白班或1个夜 班）扣0、5分，累计扣至4分。交接 班记录多数内容简单，未能交代病例 要点与注意事项、未记录病情变化与 处理经过得，扣2分10、患者病 情评估（6 分）新入院患者就是否在入院24小时内进行了 评估，无则直接扣6分11、危重患 者收治、转 科制度（9 分）1、査科室中转入患者有无转入记录（3分）2、查有无告知患者、家属及签署意见（3分）3、査转岀前就是否有相关科室会诊意见（3 分）查一份转入转出病历12、医

9、疗技 术临床应要求有创操作前进行病情告知，并签署知情 同意书（3分），要求高风险有创操作前进行用管理制 度（5分）术前讨论（2分）13、患者知 情同意（10 分）1、要求入院记录规范应用病史属实,病人或 亲属签轲及签署日期无漏项（4分）2、要求病历中病情告知书、授权委托书、手 术同意书、输血协议书与特殊检査、贵重药 品、使用髙值耗材知情同意书等病情及治疗 所需得知情同意书、告知书齐全（6分）抽査运行病历2份,发现入院记录1 例患者或授权亲属漏签扣1分，无签 署日期扣1分，累计扣至4分。应具备得同意书、告知书缺1项（或 告知书签字不齐全）扣1分。累计扣 至6分14、医想沟 通制度（5 分）1、随

10、机询问1名患者或家属就是否知晓主管 医师（2分）2、随机询问1名患者或家属就是否知晓贵重 耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外 得项目知晓情况（1分）3、除去有保护性医疗要求得患者，随机询问 1名患者或家属就是否了解疾病状况、治疗 情况（2分，每项1分）15、单病 种、临床路 径（10分）单病种质量管理（5分）1、诊断质量指标：岀入院诊断符合率、手术 前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； 大型设备检查阳性率（CT、MRI. X线）（1、5 分）2、治疗质量指标：好转率、病死率（1、5 分）（一项达不到标准扣至1、5分）3、效率指标:平均住院日、术前平均住院日 （1分）（每项较前升高，可直接

11、扣至2分）（4） 常用指标：平均住院费用、手术费用（1 分）（每项较前升髙，可直接扣至2分）临床路径质量管理（5分）1、效率指标:平均住院日.平均住院费用（1 分）（每项较前升高，可直接扣至2分）2、上月度符合进入临床路径得患者入组率2 50% （2 分）3、上月度符合进入临床路径得患者完成率2 70% （2 分）16、医疗不 良事件、药 品器械不 良反应上 报（15分）1、按要求进行医疗不良事件上报工作（7分）2、按要求进行药品、器械不良反应上报工作， 并在病程记录中记录。（8分）17、日常病 历书写及 时性（5分）未按湖北省医疗机构病历质量考核评分标 准相关规左时间完成病历书写，每份丙级病

12、 历扣5分,非丙级病历扣2分18、危急值 报告及处 理措施（5 分）1、要求科室医师熟记危急值怎义、常用项目 数值、报告程序。要求危急值报告及处理 措施登记本填写完整检査登记本最近30天登记资料，1次接 听记录不完整扣0、5分2、提问当班医师危急值立义、常用项目数值、 报告程序，提问2人,1人次回答不完整扣0、 5分，回答不出扣1分19、科室质 量与安全 管理小组 工作（10 分）1、科室有科室质量与安全管理小组,科主任 为第一责任人（0、5分），制泄小组职责（0、 5分），质管小组成员接受质量管理学习培 训，有学习培训记录（0、5分）。2、有科室医疗质疑与安全管理计划（0、5 分）,科室有每

13、月医疗质量安全控制重点（0、5分）O3、月质控病历100%（1、5分）；每周抽查3 项以上核心制度情况，每月16项核心制度必 须抽查1遍（1分）。4、科室质量与安全工作每月一次自査有记录 （1分）；每月对科室质疑安全控制情况进行 认貞总结，填写每月科室医疗质疑安全管理 与持续改进工作总结，综合本月所有质量安 全控制信息对月度自査发现得问题，科室质 量与安全管理小组会议讨论，提岀改进措施， 有工作落实，持续改进有成效（2分）5、有对本科室相关质量与安全指标得资料收 集与分析（1分）6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质 量改进（1分）20、临床输血管理（10分）1、严格掌握临床输血指征（或输血

14、适应症） 并记入病历（2分）2、病人实行输血治疗前，经治医生应向病人 及家属（代理人）告知输血目得，可能发生得 不良反应与经血液传播感染疾病得可能性， 医患双方共同签署输血治疗同意书（1分）3、病人同意输血后，经治医生应根据规左填 写输血申请单按规肚审核签字后报送输 血科（1分）4、输血前要进行“输血前五项”检査（1分）5、输血过程记录（包括护理接受输注时双签 名、输血过程观察及护理记录，医生应根据输 血护理记录单把输血过程记入病历，有无输输血过程记录（包括护理记录及病历 记录）输血疗效评价输血不良反应回报血不良反应都应记录并反馈到输血科）（1 分）6、输血不良反应回报（有没有输血不良反应 都

15、应填写输血不良反应回报单，如有不良反 应，应交代淸楚处理措施）（2分）7、输血疗效评价（病历中必须有此记录，输血 无效时应说明原因及处理措施）（2分）21、医疗投 诉（15分）一起投诉事件责任科室不枳极配合、激化矛 盾,扣2分一起无效投诉事件（提前上报者不扣分），扣 1分一起有效投诉事件，扣2分一起投诉事件，赔偿W1万元，扣3分一起投诉事件，赔偿1万W3万元，扣4分 一起投诉事件，赔偿3万W5万元，扣5分 一起投诉事件，赔偿5万W10万元，扣8分 一起投诉事件，赔偿10万元，扣15分22、临床科 室医院感 染管理质 量（20分）一、组织管理（2分）1、科室有医院感染管理小组，职责明确。2、院感

16、制度健全，医务人员熟悉本岗位相关 得院感工作制度、流程等。2、每月自查并对资料进行汇总分析,每半年 组织召开院感专题会议一次。一项不合要求扣0、2分 考核一人不合格扣0、2分二、培训（2分）1、本科室医务人员医院感染培训率100%.2、医务人员按规定参加院感科组织得院内培 训与考试。一项不合要求扣0、2分三、手卫生规范（2分）一项不合要求扣0、2分1、科内洗手池、洗手液、干手设备、洗手图 等洗手设施设备齐全。2、洗手液、快速手消剂、干手纸使用量与实 际工作量相符，开启得手消毒剂注明开启及 失效时间。3、医务人员手卫生知识知晓率100%;手卫生 依从性100%;洗手正确率100%o4、每月对手卫

17、生规范执行情况进行监督检 査,有整改措施。考核一人不合格扣0、2分四、职业防护（1分）1、诊疗操作中严格执行标准防护，医务人员 根拯工作危险程度采取分级防护，措施适宜。2、防护用品配备齐全、足量、楚点放程，医 务人员能正确使用。3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物 质以及被其污染得物品时应戴手套。4、医务人员对职业防护与职业暴露处宜知晓 率100乩一项不合要求扣0、2分 考核一人不合格扣0、2分五、消毒隔离（6分）1、无菌物品有效期内使用，一次性用品不重 复使用。2、按产品说明书正确使用消毒液，消毒器械。3、对传染病及多重耐药病人采取有效隔离防 护措施，所有转院、岀院及死亡病人必须经过 终

18、末消毒处理，甲类传染病死亡病人报院感 科监督处理。一项不合要求扣0、2分 考核一人不合格扣0、2分六、多重耐药菌感染管理（2分）1.执行多重耐药菌医院感染管理规章制一项不合要求扣0、4分 考核一人不合格扣0、2分度，对MRSA、泛耐得鲍曼不动杆菌、铜绿 假单胞菌等感染病人采取相应措施：1）开出 接触隔离得长期医嘱。有条件得单间隔离， 至少做到床边隔离，有接触隔离标识;2）加强 手卫生;3）般医疗器械、用品如听诊器、体 温表与血压计等应专人专用；4）病人使用过 得器械与用品、周用物品与环境需每天（或每 次）消毒;5）医务人员做好个人防护；6）病人 标本及废物运送应用密闭容器。7）按要求登 记。2

19、、医务人员知晓多重耐药菌医院感染管理 规章制度相关内容。七、医院感染病例监测（2分）1、散发院感病例应24小时上报院感科，科室 医院感染病例漏报率0。2、医务人员对医院感染集发报告流程与处置 预案知晓率100%,科室发生2例疑似医院感 染病例，立即电话报告院感科。3、各种医院感染监测指标合格。一项不合要求扣0、2分 考核一人不合格扣0、2分八、卫生学监测（1分）1、含氯消毒剂应每日监测浓度，戊二醛应每 周监测浓度并记录。2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果应全 部合格。一项不合要求扣0、2分九、医疗废物管理（2分）1、医疗废物收集点相对独立,有医疗废物标 识。2、使用专用包装袋（盒）分类收集医

20、疗废物；一项不合要求扣0、2分针头等损伤性物品必须装入锐器盒；医疗废 物专用包装袋（盒）岀科室时必须填写医疗废 物标签（科室、产生日期、类别等）。3、交接登记记录完整，资料保存3年。23、抗菌药 物临床应 用管理（12 分）1、科室抗菌药物使用率控制在规泄范国内。（2分）考核方法:抽取10份岀院病历进行统计，不 达标者扣3分。2、科室抗菌药物使用强度控制在规左值内。（2分）考核方法:抽取10份岀院病历进行统计计 算，不达标者扣3分。3、特殊级抗菌药物使用规范（8分）特殊级抗菌药物使用病程记录须有详细使用 指针与会诊记录；认真填写特殊级抗菌药物 申请单并留存病历；使用特殊级抗菌药物病 原学送检率

21、80亂考核方法:无病程记录、会诊记录扣2分，记 录不完全扣1分;未填写特殊级、抗菌药物申 请单扣2分;使用特殊级抗菌药物病原学送 检率V80%扣2分5、【类切口抗菌药物使用率控制在30%以 内，其中，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜 检査、颈动脉内膜剥脱、颅供肿物切除、白 内障手术使用抗菌药物使用率W5%。24、基本药 物使用管 理（3分）认真执行国家基本药物政策，优先使用基本 药物目录。各科室使用基本药物比例$30% 以上。（3分）考核方法:瞧药剂科统计科室基本药物使用 比例情况达标者扣3分。25、病历管理（5分）1、出院病历按时归档评审A级指标：出院病历在2个工作日之内回 归病案科95%,在7个工作日之内回归病案 科100%.超岀7个工作日未归档1份病历扣 0、5分2、评审A级指标:病案甲级率290%,无丙级 病历，丙级病历直接扣5分3、住院病案首页应有主管医师签名，应列