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文档简介

1、申请受理号：武汉市医疗广告审查申请表申请日期：2018年08 月01 日医疗机构 第一名称武汉黄陂九五五医院发证卫生 行政部门武汉市卫生和计划 生育局医疗机构 执业许可证 登记号PDY法定代表人（主要负责人）XXX身份证号420校验有效期壹年/叁年（自2018年8月1日起，至2019年07月31日止）医疗机构地址黄陂区黄陂大道101号所有制形式私人医疗机构类别营利性医疗机构诊疗科目床位数张接诊时间8： 0020： 00联系电编430发布媒体类别影视广播报纸期刊户外印刷品网络其他广告时长（影视、声音）秒提交 申请 材料 目录1、武汉市医疗广告审查申请表1份2、武汉市医

2、疗广告成品样件表1式4份3、医疗机构执业许可证副本复印件 1份经办人身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章）：主审人 意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日武汉市医疗广告成品样件表申请日期：2018年08 月01 日医疗 机构 情况第一名称武汉黄陂九五五医院地址黄陂区黄陂大道101号机构类别综合性医院执业许可证登记号PDY00003233078417a3002法定代表人（主要负责人）季新菊联系电发布媒体类别影视广播报纸期刊户外印刷品 网络其它广告成品样件粘贴处：报纸、期刊、户外、印刷品、网络，内容与样件表一致（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注: 1 电视、广播广

3、告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2 平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3 医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5 医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。申请发布医疗广告承诺书武汉市卫生与计划生育委员会：本机构在申请医疗广告审查证明及发布医疗广告时， 自愿承诺如 下:一、相关人员已经学习和了解有关医疗广告的法律法规和管理要 求。二、近一年来，没有违规发布医疗广告及因此受到卫生行政部门 和工商行政管理部门的处罚。三、提交的医疗广告相关资料真实、可信，策划的广告不含任何 虚假内容。四、发布医疗广告内容、样式和卫生行政部门审批（备案）的广 告内容、样式完全一致，不做任何修改和变更。五、不将获得批准的医疗广告审查证明提供给任何单位和个人从 事非法广告宣传活动。六、本机构若有违规、违法刊播医疗广告的情形，将承担相应的 法律责任及

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