残疾人康复服务档案成人康复

1、残疾人康复服务档案-成人康复 作者: 日期: 编号: 残疾人精准康复服务档案 （201 7 2020 年） 姓名 山东省 泰安市市县 镇（街道）村（社区） 姓名 性别 男口女口 出生日期 年 月曰 民族 1、康复需求调查表 2、康复服务记录 3、康复服务评估 监护人姓名 与残疾人丁配偶口 关系 父母口兄弟姐妹口 祖父母口 邻里口其它口 联系 电话 家底住址 WD离异口丧偶口 残疾人证 有口 无口 婚姻状况 文化程度 主要生活来源 医疗保障悄况 程度 主要残疾 残疾等级 致残原因 康复 医疗 职业盘业口 未就业口 文盲口 小学口 初中口 高中（专）口 大学（专）口 大学以上口 个人所得口 享受最

2、低生活保障（城市）口享受五保供养（农村）口 享受城镇职工基本医疗保险口享受农村合作医疗口得到医疗、康复救助口 费用全咅8自理匚 需他人部分帮助口完/依赖他人帮助口 有其它医疗保险口 完全自理口 视力： 听力: 言语:口 肢体： 智力： 精神:口 一级口 家庭供养口 不定期社会救助 （盲口低视力口） （失语口 发音障碍口 其他口） （偏瘫口截瘫口 脑瘫口截/缺肢口 儿麻后遗症口 关节疾患口 畸形口 其他口） 二级口 三级口 四级口未评定口 药物中毒口创伤或意外损伤口 有害环境口原因不明口围产期因素口 接受热 辐射（桑拿、睡热炕等）口噪声口 其他口 致残时间： 年月（精神病首次发病时间：年 月）

3、医疗诊斷口 植入口 肢体矫治手术口 护理口 精神病服药口 _ 残疾评定口 理疗口 家庭病床口 白内障复明手木口 人工耳蜗 传统医疗口 医疗、康复 住院口 转诊口 视力: 功能 训练 听力语言: 肢体： 它口 智 力: 辅助 器具 心理 服务 普及 盲人定向行走训练口 低视力视功能训练口 听觉言语能力训练口 运动功能训练口 运动能力训练口 生活自理能力训练口 日常生活技能训练口 其它口 言语矫治口 双语训练口 生活自理训练口 神： S助视器口盲杖口 听力语言:助听器口 人工耳蜗口 智 肢 力: 体: 神: 感知能力训练口 语言交流训练口 社会适应训练口 手语指导口 其它口 社会适应训练口其 认知

4、能力训练口其它 社会适应能力训练口其它 工（农）疗口 社会适应训练口 作业治疗口 娱（体）疗口 其它口 认知图片口 生活自助器具口 盲人书写用具口 盲人报时用具口 语言训练器具口 认知玩具口启智用具口 辅助坐、卧、翻身、站立器具口 会话交流用具口 拐杖及助行器具 轮椅、 集尿器具口 坐便器具口 装配假肢口 文体用品口 手摇三轮车等代步工具口 精 其它服务:购买口 租借口 咨询口 指导制作辅助器口 心理咨询口 心理治疗口 防褥疮垫口 阅读书写器具口 装配娇形器口 信息口维修服务口 操作电脑辅助器具口 其它器具口 家居环境无障碍改造口 家庭成员心理支持口其它口 培训残疾人口 知识讲座口 培训亲友口

5、 公益活动口 家长学校口 社会宣传口 普及读物口 其它口 车月 康复医疗口 功能训练口 辅助器具口 心理服务口 信息服务口 知识普及口 文化教育口 职业培训口 劳动就业口 生活保 障口 家庭无障碍改造口 参与社会生活口 其它口 其它 需求 填写日期：年 月日填 写人: 康复需求调查表 康复服务记录 服务日期 服务情况 服务机构 残疾人 或监护 人签字 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年 月 日至年 月 日 年 月 日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年 月 日至年 月日 年 月 日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年 月日至年 月 日 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期

6、：年 月日至年 月 日 年 月 日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年月日至年月 日 年 月 日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年 月日至年 月 日 年 月日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年 月 日至年 月日 年 月 日 服务项目： 服务频次： 服务周期：年 月日至年月 1 日 （可另加页） 康复服务评估 说明:各项康复服务每半年评估一次 年度 残疾人康复服务满意程度:非常满意口 满意口不满意口 残疾人或监护人（签名）: 服务效果：优良口一般口 下年度康复服务建议（文字描述） 较差口 评估人（签名）： 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意口 评估日期: 满意口不满意口 残疾人或监护人（签名）: 服务效果:优良口一般口 下年度康复服务建议（文字描述） 较差口 评估人（签名）： 年度 残疾人康复服务满意程度:非常满意口 评估日期: 满意口不满意 残疾人或监护人（签名）： 服务效果:优良口一般口 下年度康复服务建议（文字描述） 较差口 评估人（签名）： 年度 残疾人康复服务满意程度:非常满意口 评估日期: 满意口 不满意口 残疾人或监护人（签名）： 服务效果:优良口一般口 下年度康复服务建议（文字描述） 较