电子病历模板

1、_泌尿 电子病历模板（泌外）消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹主诉：进行性排尿困难 1 年，加重 3 天泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛 ,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。现病史： 1 年前无明显诱因出现尿频、尿等待，内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛，视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消无腰区、膀胱区疼痛，无血精。未予治疗。近半年瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改来症状明显加重，夜尿次数增多（ 34 次 /夜）。 3变。天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍

2、，造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力进行性加重。 于外院 b 超检查发现前列腺增生， 给减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来结、肝脾大，无骨骼痛史。我院就诊。门诊以 “ 前列腺增生并尿滁留 ”收住入肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。异常。神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。疾等病史，无药物及食物过敏史， 无外伤及手术史。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常系

3、统回顾：头颈五官 无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕 ,史。无个人史：出生并生活于陕西西安。无疫地接触史，鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳史与夜游史。痰，无呼吸困难。婚姻史：已婚， 26 岁结婚，配偶体健。循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢生育史： 1-0-0-1 。水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。精品资料_家族史：父母体健，否认有 hbp 、dm 、 cad 等颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉的遗传相关疾病， 否认家族中有 hav 、hbv 、hcv搏动。气管居中，甲状腺不肿大。

4、等肝病感染史。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸24bpm ，体格检查节律规整。体 温36.5 脉 搏 78bpm呼 吸肺20bpm血压 120/80mmhg视诊 双侧呼吸动度相等，肋间隙无异常。一般情况：发育营养良好，自主体位、神志清晰、触诊 胸廓扩张度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦查体与 医师合作。感及皮下捻发感。皮肤粘膜：无色素沉着、皮肤光滑有弹性， 无皮疹。叩诊 叩诊音，肺下界锁中线第 6肋间、腋前线第无出血、无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，可见左下8 肋间、腋中线第10 肋间。肺下界移动度 3.5cm 。肢浅静脉。全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢听诊 呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无

5、干、痕。湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。全身及局部浅表淋巴结：无肿大，淋巴结触之无压心痛。视诊 心前区隆起，心尖搏动第5 肋间锁中线内头颅：形态对称，无包块、无压痛。头发浓密有光0.5cm泽，分布均匀。头部无瘢痕，双颊颜色可。触诊 心尖搏动于第 5 肋间锁中线内 0.5cm 。无震眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点， 巩膜无黄染，颤、无心包摩擦感角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反叩诊 心脏不大，左、右浊音界如下：射存在。耳：听力尚佳，无尿酸结节，无流脓及乳突压痛。右侧 cm肋间左侧口腔：无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿，cm咽部无充血。2.5ii3精品资料_检括约肌紧张度正

6、常， 未发现肿物，无狭窄与压痛，2.5iii4退指无染血。3iv7外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。v8.5脊柱 弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢 无杵状指、趾，无肌肉萎缩及骨折，运动正锁中线与前正中线的距离为 7cm常。四肢无红肿、压痛，关节活动不受限。第一跖听诊 心律齐、心率 78bpm 、心音 s1s2 ，无奔骨无压痛。马律，在 p2区可疑听到杂音，不传导。无心包摩神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、擦音。膝 腱 及 跟 腱 反 射 正 常 。 babinski( ),桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、oppenheim( ) ， gordon(

7、) ， chaddock( ) ，缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率78bpm 。hoffmann( )，kernig( )，brudzinski( )。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。专科查体腹部泌尿系统视诊 腹对称、圆隆，腹壁静脉无怒张，无皮疹、视诊 腹无瘢痕、双肾区无隆起。耻骨上区无隆起。瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。触诊 双肾未触及， 肋脊点、肋腰点压痛 ()，季肋触诊 腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震点、上输尿管点、中输尿管点压痛 () 。膀胱位于颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。耻骨下，触痛 ()、压痛 ( )。叩诊 移动性浊音（ ），轻度鼓音，肝浊音界存叩诊 双肾区叩痛 ()。

8、在。肝上界锁中线第 5 肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊 双肾动脉血管杂音 ( )。听诊 肠鸣音正常，无血管杂音。外生殖器肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指视诊 阴毛分布正常，外阴发育正常。留置尿管，精品资料_尿道口无红肿及异常分泌物。无膨胀、皮疹、瘢痕尿频、尿等待，排尿时间延长、 尿不尽感。无尿频、及肿物隆起。尿急、尿痛， 无腰区、膀胱区疼痛，无血精。近触诊 肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增半年来症状明显加重， 夜尿次数增多（34 次/夜）。生 ii 度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小3 天前无明显诱因出现排尿点滴状， 下腹憋胀难忍，约97cm 。 表面光滑、质韧无压痛。双侧

9、睾丸进行性加重。 b 超检查发现前列腺增生， 给予导尿、及附睾未触及异常，无压痛。留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院以实验室及特殊检查“ 前列腺增生并尿滁留 ”收住入院。自发病以来，血常规：（ ）神志清，精神、食欲可。大便无异常。既往体健，尿常规：颜色黄、清亮、 ph7.0pro 酮体家族史、个人史、婚姻史无特殊。wbc+/ rbc 比重体检：体温 36.5 ，脉搏 78bpm ，呼吸1.02220bpm ，血压 120/80mmhg 。神志清晰，查体合管型（ ）glu 作。瞳孔等大等圆。 对光反射存在、 集合反射存在。粪常规：（ ）咽部无充血，咽反射存在。颈部无抵抗。胸廓对称，肝功、肾

10、功、电解质（ ）呼吸 20bpm ，节律规整。双肺叩诊清音，呼吸音ecg 提示 : 1 窦性心律； hr67bpm粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性罗音。2电轴左偏心律齐、心率 78bpm 、心音 s1s2 ，无奔马律。3 v1v5 导联 t 波倒置 ,顺钟向转位无杂音。腹壁柔软无压痛、 反跳痛。双肾区无隆起，x- ray:1. 双肺纹理增重，双下肺炎症。双肾未触及，双肾区叩痛 ()，左侧肾动脉血管杂2.心弯弓增大，肺淤血。音可疑。肋脊点、肋腰点压痛 ( )，季肋点、上输肺通气功能：轻 中度肺通气功能障碍。尿管点、中输尿管点压痛 ()。耻骨上区无隆起，摘要膀胱位于耻骨下，触痛 ()、压痛

11、()。直肠指检患者，毛克锦，男， 70 岁， 1 年前无明显诱因出现括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，精品资料_前列腺双侧肿大、上极不清、中央沟消失，增生ii度。表面光滑、质韧无压痛，退指无染血。双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛。脊柱四肢无畸形及骨折，运动正常，四肢肌力v 级。跟腱反射正常。babinski( ),oppenheim( ) ， gordon( ) ，chaddock( ) ， hoffmann( ) ， kernig( ) ，brudzinski( )。实验室及特殊检查：尿颜色黄、清亮、ph7.0，pro 、管型、酮体、rbc 、glu ，wbc+/比重 1.022 。血常规、粪常规、肝功