神经内科大病历模版

1、住 院 病姓名别龄族否业 性年民婚职现住址工作单位入院日期 病史采集日期 陈述者主诉:现病史:既往史：平素健康状况：良好 般较差曾患疾病和传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 过敏原：临床及现：外伤史 手术史 系统回顾： 呼吸系统： 反复咽痛慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗循环系统：心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高心前区痛暴厥呕血呕吐返酸暧气腹胀腹痛腹泻便秘恶心 消化系统：食欲减退黄疸黑便便血水肿夜尿增多尿量异常血尿排尿困难尿痛尿急尿频泌尿系统：腰痛 造血系统：乏力 头晕 眼花 牙赧出血鼻出血皮下出血 骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤

2、性格改变 显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统：游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统：头痛 眩晕 晕厥记忆力减退 视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪 感觉异常 个人史出生地： 从事工作： 地方病地区居住情况： 性生活史：嗜烟（无 有）约 年，平均 支/日。戒烟（未 已）约 年嗜酒（无偶有 经常）约 年，平均 两/日其他:婚姻史：结婚年龄 配偶情况 行经期（天）末次月经时间（lmp初潮年龄）或绝经年龄月经史：,月经周期（天）初潮 岁 每次持续一天 末次月经日期 绝经年龄岁周期 天经量（少i般多）痛经（无有）经期（规则不

3、规则）个个女有/无生育史：（）子妊娠 次顺产一胎流产胎早产胎 死产胎 难产及病情: 家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）母：健在患病 子女及其他： 查检格体 tcp父：健在患病 已故死因己故死因兄弟姐妹：nmihg次/分r 次/分 bp一般情况：发育：正常不良超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 体型：消瘦 肥胖面容：无病容 急性 慢性病容 其他：表情：自如 痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷澹妄 配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绢 黄染 色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分

4、布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常 减退水肿：无有（部位及程度蜘蛛痣：无有（部位数目）肝掌：无有）其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部：）变形颅方颅有（尖颅头颅：大小：正常 大 小 畸形：无）其他异常：压痛包块凹陷（部位）有（无 有（无） 倒睫眼：眉毛：稀疏（无 有） 脱落出血水肿 结膜：正常充血 眼睑：正常 水肿 下垂 挛缩）右异常（左 角膜：正常） 右凸出凹陷震颤运动障碍（左 眼球：正常）右 角膜：正常异常（左巩膜：无黄染 有黄染nim左 mm,右 不等 瞳孔：等圆 等大）（左 右（左 右）消失迟钝对光反射:正常）右 （左 耳：

5、耳廓：正常畸形耳前瘦管其他：）右性质外耳道分泌物：无有（左）有（左右 乳突压痛：无 有（左 右） 听力粗试障碍：无）有（鼻翼扇动 分泌物 异常（） 其他异常：无 鼻：外形：正常） 部位：鼻复压痛：无有（）黏膜：正常异常（苍白 出血点 口： 口唇：红润 发绢苍白疱疹皴裂 脓性分泌物 ）（ 腮腺导管开口：正常 异常肿胀右偏斜） 舌：正常异常（舌苔 伸 舌震颤伸出居中左偏斜溢脓出血 色素沉着 铅线肿胀 齿龈：正常一i义齿耦齿一一齿列：齐缺齿i i- -）脓性分泌物。11 iii。左（11 111右i肿大 扁桃体：无肿大嘶哑 声音：正常）淋巴滤泡增生 充血 无充血（咽： ）向右向左 气管：正中 偏移（

6、颈部：抵抗感：无 有）阳性肝颈静脉回流征：（阴性颈静脉：正常 充盈怒张）右左增强一侧减弱（颈动脉搏动：正常质硬质软 弥漫性 结节性i左 度 右 度）1甲状腺：正常 肿大（ 血管杂音其他异常：压痛震颤漏斗胸鸡胸扁平胸胸部：胸廓：正常 桶状胸心前区膨隆 胸骨叩痛或凹陷（左右） 膨隆） 乳头分泌物包块 压痛 异常：左 右（男乳女化乳房：正常对称）减弱 异常：左右（增强正常 肺脏：视诊：呼吸运动）（部位：肋间隙:正常增宽变窄） 减弱 右（增强触诊：语颤正常异常：左）有（部位：胸膜摩擦感：无）有（部位：皮下捻发感：无鼓音 过清音 浊音 实音（部位见图）叩诊：正常清音 异常 叩诊音肋闻肩胛线：右 肋间，左

7、 肺下界肋间右 肋间，左锁骨中线：肋间 肋间，左 腋中线:右cm左， 移动度：右 cm不规整规整听诊：呼吸）呼吸音正常异常（性质、部位描写：哨笛音 干性：鼾音 啰音无有捻发音湿性：粗中细湿啰音）增强（部位：语音传导 正常 异常：减弱）胸膜摩擦音 无 有（部位：有无心脏：心前区隆起cm）移位（距左锁骨中线内外心尖搏动位置 正常增强弥散正常未见心尖搏动）有（部位：心前区异常搏动 无 触不清抬举感正常 增强触诊：心尖搏动）时期 无 有（部位震颤有无心包摩擦感）实测数据填于表内）（ 右 左扩大 相对浊音界：正常叩诊：缩小心相对浊音界cm左（）肋间cm右（） -nvcm。锁骨中线距前正中线 听诊：心率：

8、 次/分心律（齐不齐绝对不齐）心音：s1正常增强减弱分裂s2正常增强减弱分裂s3无有s4无有a2 p2额外心音：无奔马律（舒张期 收缩期前 重叠）开播音其他杂音：无有描述（部位 时期 强度 性质 传导 ）心包摩擦音：（无 有 ）周围血管：无异常血管征 枪击音 duroziez双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短细奇脉 交替脉 其他：腹部：视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围cm）舟状尖腹胃型肠型蠕 动波腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸出分泌物）其他异常：无 有（腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝）触诊：柔软腹肌紧张：无有（部位：）压痛：无有（部位： ）反跳痛：无 有（部位：） 液波震颤（无 有）振水声

9、（无 有）腹部包块无有（部位 大小 见图示）特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下cm剑突下cm特征描述：一胆囊：未触及可触及：大小 cm压痛无有murplay征脾：未触及可触及：肋下 cm 特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失）肝上界：位于右锁骨中线 肋间 移动性浊音：阴性阳性 肾区叩痛：无有（左 右 ）. 听诊：肠呜音（正常 亢进 减弱 消失）气过水声（无 有）血管杂音：无有（部位 ）肛门外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸）棘突：压痛 叩痛（部位：）活动度：正常受限四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节

10、强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 ）部位及特征：（有 无：趾/杵状指 下肢静脉曲张） 右左（试验lasegiie神经系统检查意识状态：（清楚一般模糊）精神状态：一般（清楚模糊）语言：（正常不清） 语言理解： 记忆：近记忆 远记忆 正常/异常智能：粗测正常 定向力：时间正常/异常；地点正常/异常；人物正常/ 异常；（-）脑神经：嗅神经：左右（正常一般 差） 视神经：视敏度：近视力： 左 右；远视力：左右；视野：床旁手试粗测正常眼底：未窥入 动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全； 眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜：向左，右侧，无；瞳孔：大小：左 mm （= w ）右 mm

11、,位置形状光反射：直接：左 右 ；间接：左 右 ；调节反射：左 右 ；辐辕反射：正常 消失；眼球震颤：眼球运动：.，右%左右三义神经：感觉：左右;角膜反射：直接：左间接:运动：下颌偏向左，右，无； 嚼肌：左颍肌：左 右 ；下颌反射：面神经：眼裂：左nun （=）右mm,口角：左右侧，相等、低; 鼓气、露齿、吹口哨：左闭目：左右鼻唇沟：左，右侧, 右；皱额：佳、 位听神经：耳语：左相等，浅 左、右右；rinne氏试验：左 骨导（ = ）webei氏试验：居中、偏向左、右、气导，右 不清；骨导（ = v前庭功能：）气导舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射:软腭动度：左 右; 右 左；斜方肌:;悬

12、雍垂：居中、左偏向：左、右侧舌下神经:伸舌偏向：左、右、居中;（二）运动功能：肌肉萎缩：副神经:萎缩：左无胸锁乳突肌：左.;舌肌纤颤：左右 部位：肌束颤动:肌力:左:右:左：右：一关节髅关节无 肩关节部位:肩关节;膝关节;膝关节（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面;2级：肢体能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级： 完全瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动：左右指鼻试验：快复动作：快速轮替动作：肌反击现象：跟膝胫试验：闭目难立征步态：（三）神经反射：（一消失、+降低、+正常、+活跃、+亢进）浅深反射：左左右右腹壁反射：上（t）肱三头肌反射（c） 槎骨膜反射（c） 中（t）5部膝反射（l） 下（t）9“o跟腱反射（）肱二头肌反射（c s） i56gordon 征 锥体束征：babinski征oppe