二次供水检查及汇总表

1、精品文档附表1:编号：？-?二次供水设施摸底调查表基本情况管理单位有（） 无（）名称：单位资质有（）无（）主体责任明确是（） 否（）管理人员有（）无（）用水类别企事业单位（）宾馆饭店（）商住楼（）写字楼（） 其它（）投入运行15年（）510年（）1015年（）15年以上（）设施情况水源类型地下水（）地表水（）供水人口约户（或人）分区供水是（） 否（）设独立泵房是（） 否（）安全防护有（）无（）供水设备常规（）变频恒压（） 无负压变频（）消毒设施有（）无（）环境卫生良好（）一 （） 差（）杂物堆放有（）无（）蓄水池（低位）个，合计容积m 3构筑物材质钢筋碎（）普通钢板（）镀锌钢板（）玻璃钢板（）

2、 其它（）储水专用是（） 否（）设置情况室内（）室外（）通气帽有（）无（）内外爬梯有（）无（）检查口有（）无（）水位计有（）无（）水箱（高位）个，合计容积m 3构筑物材质钢筋碎（）普通钢板（）镀锌钢板（）玻璃钢板（） 其它（）储水专用是（） 否（）单独设置是（）否（）通气帽有（）无（）内外爬梯有（）无（）检查口;有（）无（）水位计有（）无（）工程图纸有（）无（）竣工验收资料有（）无（）（行政编码+检查序号）附表2:二次供水单位专项监督检查表编号：？ ？ ？ ？（检查序号） 检查单位：（ 各级监督所）基本情况单位名称经济性质单位地址法人代表负责部门卫生负责人邮编联系方式一管理情况卫生许可有（）无

3、（）是否悬挂是（） 否（）有效期限卫生档案有（） 无（）档案内容齐全（）/、齐全（）从业人员人体检培训证有（）无（）网络监测纳入（）未纳入（）检查情况建立卫生管理制度是（）否（）设专兼职供管水人员是（）否（）建立突发事件应急预案是（）否（）工程经卫生审查验收是（）否（）设备间安全防护有门有锁（）有门无锁（）无门无锁（）设备是否有跑、冒、滴、漏是（） 否（）储水设备顶部与屋顶距离应大于 80cm是（） 否（）蓄水池周围10nrt污染源有（）无（）水箱周围2m内污染源有（）无（）检查口安全防护上锁（）未上锁（）排水管设防护网是（）否（）检查口 5cm的卫生防护裙边有（） 无（）下水管是否与溢、排水

4、管连通是（） 否（）清理堆放杂物立即（）限期（）从业人员每年体检是（）否（）涉水产品索证资料有（） 无（）实有种索证种定期对设施清洗消毒是（） 否（）周期：每年（月）一次是否开展日常检测是（） 否（）监测项目：项2014年监测情况合格（）不合格（）专业队伍清洗消毒是（）否（）清洗、消毒记录有（）无（）水质检验记录或报告有（）无（）定期公示检验结果是（）否（）水污染事件防范措施 （可多选）值班制度（）报告制度（）来访登记（）巡回检查 （）通信联络（）物质储备（）应急演练（）行政处罚简易程序（）一般程序（） 未处罚（）判断存在卫生安全隐患是（）否（）被监督单位签字：检查人员签字： 、 检查时间：

5、年一月日2欢迎下载精品文档6欢迎下载附表3:二次供水单位专项监督工作情况汇总表市、州县（市、区）单位（盖章）：市（州）卫生监督所职工总数：人，饮用水监督科专设（是，否），专 +兼职饮用水监督员县（市）卫生监督所职工总数：人，饮用水监督科专设（是，否），专 +兼职饮用水监督员区卫生监督所职工总数： 人，饮用水监督科专设（是，否），专+兼职饮用水监督员+一人，科室负责人: 一人,科室负责人: 一人,科室负责人:,电话：（手机）+,电话：（手机）+,电话：（手机）管理 职责辖区 单位功效 卫生 许可 证持 证数任主 体管 理单 位数工程 经卫 生部 门审 查验 收单 位数设专 （兼）职 饮用 水卫 生管 理单 位数从业 人员 体检 培训 证数卫 生 管 理 档 案 建 档 数设备 间采 取安 全防 护措 施单 位数储水 於五 命小取卫 生安 全防 护措 施单 位数设施 设计 符合 卫生 规范单位 数涉水 产品 索证 资料 齐全 单位 数突发 事件 应急单位 数定期 对储 水设 施清 洗消 毒单 位数2014 年水 质监 测合 格单 位数期冰质哦架位攵 定公水检结单娄采取 三项 以上 水污 染事 件防 范措 施单 位数存在 卫生 安全 隐患 单位 数责令 限期 整改 单位 数行政 处罚 单位 数调 查 数检 查