2015徐州民政医院抗菌药物临床应用管理制度

1、院医务（2015）第 1号 关于下发徐州民政医院抗菌药物临床应用管理制度（2015年版）的通知各科室：近日，省卫生计生委下发了关于印发江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015年版）的通知（苏卫办医政【2015】6号），为进一步规范我院临床各科室有关抗菌药物的使用和管理工作，对我院制定的徐州民政医院抗菌药物临床应用管理制度予以修订。经院医疗质量管理委员会讨论通过，现将徐州民政医院抗菌药物临床应用管理制度（2015年版）下发。望各相关科室严格按照执行，并在执行过程中及时反馈意见和建议。附件：徐州民政医院抗菌药物临床应用管理制度（2015年版） 徐州民政医院医务科 2015年2月26日 附件;徐

2、州民政医院抗菌药物临床应用管理制度（2015年版）为深入贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）及医院感染管理办法等文件精神，加强我院抗菌药物合理应用的管理，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，预防和纠正不合理应用抗菌药现象，保障医疗质量和医疗安全，特制定此制度。一、抗菌药物临床应用管理机构徐州民政医院药事管理委员会负责全院抗菌药物临床应用管理，下设的抗菌药物管理工作组（办公室设在药剂科）在分管院长的领导下开展日常管理工作。(一)抗菌药物管理工作组组 长： 毛宇光 副组长： 谢 丽组 员： 施 惠、 李 光、周本强、于文艺、李 雷

3、、杨先凯、 侯勤林、 柳爱梅、 卢志芳、金红卫、张 红、孙 冉。(二)抗菌药物管理组的职责和任务1负责修订和完善医院抗菌药物临床应用的管理制度和实施细则，负责贯彻落实医院抗菌药物临床应用的各项管理制度，并根据临床需要定期调整。2负责医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况的日常监测，定期分析、评估监测数据，评价抗菌药物使用适宜度和抗菌药物使用的趋势，每季度向临床科室发布相关信息，提出干预和改进措施。3负责对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训。参照日常抗菌药物应用和细菌耐药情况日常监测的数据，结合违规用药的统计数据，每年至少2次组织相关的医务人员进行抗菌药物合理应用的

4、培训，并做好记录备查。4负责制订医院抗菌药物处方集，组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。5每年至少2次向全院公布各临床科室抗菌药物使用情况。发现过度使用抗菌药物的行为时，组织进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见。二、徐州民政医院抗菌药物临床应用的管理规定1、各科室对照江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015年版）（见附件4），严格落实医务科下发的各级医师使用抗菌药物的处方权限.药师严格审核处方。2、院感科和检验科负责提供细菌耐药情况相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结，并及时上报医务科。药剂科、医务科针对

5、主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，提示临床医务人员慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，提示参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。3、药剂科定期统计并对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势进行分析，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名门诊医师不少于50份处

6、方、病房医师不少于2份病历医嘱，并调查排前3位抗菌药物品种使用集中的的临床科室，严把合理用药关，对不合理用药情况在院内公布相关处理结果4、检查、考核办法：药剂科定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查，对不按照抗菌药物使用指导原则、不做细菌药物敏感试验，不按照制度分级审批使用二、三线抗菌药物的医师等，每次给予通报并进行罚款。具体考核要点及罚则（括号内为对责任人违反规定的处罚金额）:（一）考核处方医师（见附件1）与调剂药师（见附件2）是否获得抗菌药物相应级别处方权或调剂资格。(50元)（二）抗菌药物处方前记、药名、剂型、规格、数量、用法、医师签名、药师签名等

7、格式内容填写是否清晰、完整、正确。有涂改的地方是否签名并注明日期。(罚审核人1元)（三）规定必须皮试的抗菌药物，应当注明过敏试验、判定的结果，执行人签名及时间。(罚审核人1元)（四）抗菌药物的适应症和剂量应符合药品说明书的规定，特殊情况下要超适应症或使用最大剂量（极量）时，须注明原因。(20元)（五）联用的抗菌药物之间、抗菌药物与其他药物之间应无不良相互作用。(5元)（六）抗菌药物一般应单独使用，溶媒选择也应正确，以免发生配伍禁忌。(5元)（七）抗菌药物单张急诊处方的最大限量为3日常用量，门诊处方最大限量为7日常用量(特殊感染如结核病、慢性骨髓炎等除外)。(50元)（八）病志中应记录具体的抗菌

8、药物使用方案，使用、调整、停用抗菌药物时，当日病志中应有详细分析和记录。(30元)（九）外科抗菌药物的预防性应用要有明确的指征。类切口手术只有在如下情况下才有用药指征：(10元)1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、高龄或免疫缺陷者等高危人群。5、类、类切口手术均有预防性应用抗菌药物的指征。（十）预防用抗菌药物的品种需依据手术野污染或可能的污染菌种类来选择，原则上应选择具有杀菌效果的-内酰胺类非限制使用抗菌药物。只有当患者对-内酰胺

9、类抗菌药物过敏时，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染等。预防耐甲氧西林葡萄球菌感染，如进行人工材料植入手术（如人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素。(10元)（十一）外科预防用抗菌药物的给药方法与持续时间要符合原则。对具有预防使用抗菌药物指征类切口手术，应在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药（剖宫产手术在夹住脐带时给药），如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），应手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。类切口手术

10、时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。类切口手术可依据患者情况酌量延长。(10元)（十二）氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。除泌尿外科手术外，严禁氟喹诺酮类药物作为其他外科围手术期预防用药。(30元)（十三）软组织挫伤患者无伤口、面积不大，非挤压伤，原则上不使用抗菌药物，挫裂伤患者预防性使用抗菌药物可选用第一代头孢菌素类抗菌药物，用药时间不大于2天；深部肌肉软组织挫裂伤或有开放性骨折患者视情况可加用抗厌氧菌药物甲硝唑

11、。(10元)（十四）内科预防使用抗菌药物也必须有明确的指征，如免疫缺陷患者；化疗后白细胞进行性减少（白细胞低于1.0109/L）；脑溢血深昏迷患者喉头有痰等。内科下述情况不宜常规预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。(10元)（十五）微创治疗及介入手术的抗菌药物预防性应用同外科类切口手术预防用药。（十六）氨基糖苷类抗生素原则上不作为感染的预防用药(10元)（十七）抗菌药物治疗性应用须有明确的指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；

12、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。(10元)（十八）上呼吸道感染患者禁用第三代以上头孢菌素。(10元)（十九）门诊患者禁用特殊使用级抗菌药物。（50元）（二十）“三联”及“特殊使用”抗菌药物须经抗菌药物管理工作组的2名人员会诊同意，经管床医师填写会诊单（见附件3），由抗菌药物管理工作组的医师开具处方后方可使用（“三联”仅需会诊）。会诊医生要全面准确记录会议意见，写明“三联”及“特殊使用”抗菌药物的临床指征、用法用量

13、，主管医生要在病历中准确及时记录会诊意见、“三联”及“特殊使用”抗菌药物的临床指征、用法用量和临床疗效观察。（50元）紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录，次日必须办理相关审批手续。（50元）（二十一）医师对住院患者在使用限制级以上或联合应用抗菌药物的病例要求100送病原学检查。在更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。未获结果或病情不允许耽误的情况下，可据临床诊断，针对最可能的病原菌进行经验治疗，一旦获得病原学结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，进行目标治疗。（50元）（二十二）发生抗菌药物不良反应应及时上

14、报至药剂科。（5元）（二十三）上述没有明确规定的其他内容，按照江苏省抗菌药物临床应用指导原则及徐州民政医院其他相关管理规定考核。附件1：徐州民政医院具有使用抗菌药物处方权资格的医师名单1.非限制使用抗菌药物医师名单：黄萍萍、 黄锦绣、 田国伟、 陈 陆 、闫伟搏、 梁颖萍、 刘 震、 王旭东、 曹 静、 申方方 、王福奔、 程 涛、路建玮、 王 祥、 宫 民。 2.限制使用抗菌药物医师曹建玲、 刘美侠、 张翅琼、 王 昆、 葛成芹 、辛太锋、 邹海明、 王 旭、 孔淑艳、 王 莹。 3.特殊使用抗菌药物医师名单杨永密、 沈 青、 李 光、 周本强、 柳爱梅、 于文艺、 毛宇光、 李 雷、 杨先凯、 侯勤林、 朱升辉、 董祥宝。 附件2：徐州民政医院具有