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文档简介

1、申请编号松（）第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期说明填写一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人 单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应在与申请内容相符的方框中打勾。五、射线装置的“主要参数”是指 x 射线机的电流 （mA ）和电 压（Kv ）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素的工作场所级别， 按照有关标准 确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。5医

2、疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真单位总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（丫刀、X刀）治疗口 医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口 核医学口PET影像诊断口SPECT影像诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口 其他影像设备介入放射诊疗口 X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影像诊断口放射诊疗许可申请表射线装装置 名称型号生产厂家设备 编号主要 参数所在 场所置名称非密封 型放射 性同位 素核素 名称用途物理 状态最大年操 作量（Bq）最大日操 作量（Bq）操作 场所工作场所 级别（个数）甲级（）乙级口（）丙级（）密圭寸型 放射性 同位素核素 名称活度(Bq)活度测 量日期生产 厂家所在 场所含密封 源装置编号

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