出口加工用禽类养殖场备案申请书

1、出口加工用禽类养殖场备案申请书 养殖场名称： 动物品种： 养殖场地址： 配套屠宰企业： 申请日期： 养殖场编号： 申请须知 一、要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。 二、表中需选择的栏目，请在“”内打“V”0 三、动物品种指：肉禽、蛋禽等。 四、GPS方位填写养殖场主入口所在地点的经纬度即可。 五、隶属关系栏填写：自属、租赁、合作、合同等与配套企业的管理关系， 无论填写任何关系，配套屠宰企业必须对养殖场拥有绝对管理权0 六、饲养总规模按实际核定的有效养殖数量为准填写0 七、畜禽舍面积按实际有效养殖区域面积计算，以便核算养殖数量0 八、养殖场备案编号待直属局审核同意后统一填写，

2、提交申请时不需要填写0 九、申请时应提交申请书并随附以下资料： 1. 企业法人营业执照或养殖场法人代表 / 承包人的身份证复印件； 2. 农业行政主管部门颁发的动物防疫条件合格证复印件； 3. 场区平面布局图、 养殖场行政区划位置图 （须在电子地图中标明、 不能使 用手绘图，并在图中注明经纬度位置） ，关键部位照片（场区大门、人员专用通 道、车辆通道消毒设施、进出养殖区通道、病死禽处理设施、养殖舍、兽医工作 室、防鸟防鼠设施、 道路硬化情况、 入舍鞋底消毒、 粪便垫料处理设施、 饲料库、 药品库等）； 4. 配套屠宰企业与养殖场签订的隶属关系证明材料复印件（如制度、合同、 协议等）； 5. 养

3、殖场养殖质量控制体系文件，包括日常卫生管理制度、疫病防治制度、 用药管理制度、 消毒制度、 免疫程序等动物卫生防疫制度， 饲料和添加剂使用管 理制度、活禽出入场管理制度、记录管理制度等饲养管理制度（参见附件 3-2-2 饲养手册）； 6. 养殖场兽医资质证明及养殖场全体人员的健康证 （如有更改， 由监管分支 局做好监管、检查与备案工作） 0 7. 养殖场使用的药物清单、 成分、来源、批准文号及生产厂不使用违禁药物 的书面承诺，使用的疫苗清单、菌毒株、来源、批准文号，使用的饲料清单、成 分、来源及生产厂不使用违禁药物的书面承诺； 8. 养殖场合格原料供应质量承诺书0 以上材料一式 2 份, 全部

4、使用 A4 纸打印，并装订成册0 养殖场名称 养殖场地址 隶属关系 GPS方 位 建场年月 占地面积 饲养总规模（万只） 饲养舍数量 与外界隔离方式 禽舍面积 存栏量（只） 场长姓名 场长联系电话 全场人员总数 饲养员数量 兽医 姓名联系电话 毕业院校及专业 专职/兼职 企业指派的负责人 负责人电话 农牧部门动物防疫条件合格证明编号 养殖场声明： 上述各项填报内容与所附材料真实，本养殖场保证自觉接受配套出口 屠宰企业和检验检疫局的监督管理，守法守信经营。如果违规，自愿接受 处罚，直至自动放弃备案资格。 养殖场场长： 年 月 日 出口配套屠宰企业意见: 签字： （盖章） 以下由出入境检验检疫机构填写 分支 机构 初审 意见 书面审核意见： 审核人（签名）：年月日 现场审核意见： 考核组长（签名）：年月日 分支机构负责人意见： （签名）：年月日 直属 局审 核意 见 书面审核意见： 审核人（签名）：年月日 现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： 现场抽查审核组组长（签名）：年月日 直属 局审 批意 见 同意发证（换证）