神经内科专业危重症抢救方案

1、 本专业危重症抢救方案 目录：1. 急性脑血管病抢救方案2. 癫痫持续状态抢救方案3. 昏迷抢救方案4. 颅内压增高及脑疝的抢救方案 注：以下内容引自：1. 神经病学第6版（贾建平主编）2. 神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编）3. 神经病学（吴江主编，供8年制及7年制临床医学专业） 急性脑血管病抢救方案急性脑血管病分为出血性及缺血性两大类，前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血；后者包括短暂性脑缺血发作，脑梗死（又分为脑栓塞和脑血栓形成）。 急救原则1、 出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术治疗。2、 缺血性以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半

2、暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。3、急救程序1、2、 保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。 保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。3、 保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素。脑出血：(1) 正确使用脱水剂：目的在于控制颅内压，减轻脑水肿，一般用20%甘露醇125ml250ml快速静点，1次/68小时，建议用710天；如有脑疝形成征象可快速加压静脉点滴或静脉推注；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。可同时应用速尿2040mg,静脉注射，

3、二者交替使用可增强脱水效果。也可用甘油果糖500ml静脉滴注,每日12次，脱水作用温和，用于轻症患者、重症患者病情好转期和肾功能不全患者。10%人血白蛋白50100ml/日，对低蛋白患者更适用，可提高胶体渗透压，作用更持久。不建议应用激素治疗减轻脑水肿。(2) 调整血压：关于脑出血患者血压调控目前尚无一定的公认标准。一般来说，血压200/110mmhg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症。于发病前水平；当血压低于180/105mmhg时，可暂不使用降压药。收缩压在180200mmhg，舒张压在100110mmhg之间时，需密切监测血压；即使应用降压药物治

4、疗，也应避免 应用强降压药物，防止因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压90mmhg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升压药物治疗。脑出血恢复期应积极控制血压在正常范围。(3) 止血药：对脑出血者意义不大，如有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素k拮抗。(4)(5) 亚低温治疗：可在临床当中试用。 外科治疗：一般认为手术宜在超早期进行（发病后624小时之内）；下列情况考虑手术治疗：基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）；小脑出血10ml或直径3cm，或合并明显脑积水；重症脑室出血（

5、脑室铸型）。(6) 康复治疗：只要患者生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早行康复治疗。蛛网膜下腔出血：(1)(2) 绝对卧床46周。 20%甘露醇、呋塞米、白蛋白脱水降颅压治疗，颅内高压征象明显并有脑疝形成趋势者，可行脑室引流。(3) 预防再出血：6-氨基己酸46g加于生理盐水100ml静滴，1530分钟内滴完，再以1g/h剂量静滴1224小时；之后24g/d持续37天，逐渐减量至8g/d，维持23周。氨甲苯酸0.10.2g溶入5%葡萄糖或生理盐水中缓慢静注，23次/日。立止血2ku/次，510分钟生效，作用持续24小时。另外，还可选择氨甲环酸、安络血、维生素k3等，一般多数应用上述两种药物即可

6、。需联合应用尼莫地平防治缺血性病变。(4) 预防血管痉挛：尼莫地平4060mg/次，46次/日，连用21日；或4mg/次，溶于葡萄糖或生理盐水，缓慢静滴，1次/日。(5) 放脑脊液疗法：用于sah后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水，经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍者，或老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者。每次释放1020ml，每周2次。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适应证。(6) 手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术。血管内弹簧圈栓塞治疗破裂囊状动脉瘤近年来在世界范围内得以推广，目前研究发现介入治疗比手术治疗的相对危险度和

7、绝对危险度有显著降低。tia：治疗目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。(1) 病因治疗：高血压患者应控制血压140/90mmhg（脑低灌注引起者除外），糖尿病伴有高血压者血压宜控制在更低水平130/850mmhg。有效地控制糖尿病、高脂血症（使胆固醇5.2mmol/l，ldl2.58mmol/l）、血液系统疾病、心律失常等。对颈动脉有明显粥样硬化斑块、狭窄70%或血栓形成，影响脑内供血并有反复tia者，可行颈动脉内膜剥脱术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗。(2) 抗血小板聚集：肠溶阿司匹林75150mg/d；或波立维（氯吡格雷），75mg/d，建议高危人群或对阿司匹林不能耐受者使用。

8、(3) 抗凝药物：临床伴有房颤、频繁发作的tia可以考虑应用。心源性栓塞性tia伴发房颤和冠心病的患者，推荐口服抗凝剂治疗，治疗目标为inr达到23或凝血酶原时间为正常的1.5倍。频繁发作的tia或椎基底动脉系统tia患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗。在口服抗凝剂期间，应动态监测凝血功能，根据结果调整用药量。脑梗死： 应超早期、个体化、整体化治疗。（一）一般治疗：(1) 缺血性卒中急性期血压升高通常不需做特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭除外），除非收缩压220mmhg或舒张压120mmhg及平均动脉压130mmhg.即使有降压指征，也需慎

9、重降压，首选容易静点和对脑血管影响小的药物（如拉贝洛尔），避免舌下含服钙离子拮抗剂（如硝苯地平），如果出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压药。(2) 轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧，对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。(3) 脑卒中急性高血糖常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应。应常规检查血糖，当超过11.1mmol/l时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。开始使用胰岛素时应12小时监测血糖一次。偶有发生低血糖，可用10%20%的葡萄糖口服或注射纠正。(4) 多见于大面积梗死，

10、脑水肿常于发病后35天达高峰。治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生。可应用20%甘露醇125250ml/次静滴，68小时1次，可酌情同时应用甘油果糖250500ml/次静滴，12次/日；还可以用注射液用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。(5) 脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗；尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感

11、抗生素。(6) 高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（h2受体拮抗剂）；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。(7) 发热：主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率。对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予人工亚冬眠。(8) 高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓（dvt）形成的危险性，同时dvt形成增加了发生肺栓塞（pe）的风险。应

12、鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。对有发生dvt和pe风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素4000iu皮下注射，12次/日；对发生近端dvt、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。(9) 脑卒中时由于神经 静脉溶栓：适应证：a 、年龄1880岁b、临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍（nihss4分）；c、症状开始出现至静脉干预时间3小时；d、卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善；e、患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。禁忌证：a、 ct证实颅内出血；b、 神经功能障碍非常轻或迅速改善；c、发病超过3小时或无法确定；d 、伴有明显癫

13、痫发作；e、 既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；f 、最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史；g、有明显出血倾向：血小板计数100109/l，48小时内接受肝素治疗并且aptt高于正常值上限；近期接受抗凝治疗（如华法林）并且inr1.5；h 、血糖2.7mmol/l，收缩压180mmhg或舒张压100mmhg或需要积极的降压来达到要求范围；i、 ct显示低密度1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉脑梗死患者）。常用溶栓药物包括：a、尿激酶（uk）：常用100万150万iu加入0.9

14、%生理盐水100200ml，持续静点30分钟；b、重组组织型纤溶酶原激活物（rt-pa）：一次用量0.9mg/kg，最大剂量90mg，先予10%的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注 。(2) 动脉溶栓：对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6小时内（椎-基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗），经慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。常用药物为uk和rt-pa，与静脉溶栓相比，可减少用药剂量，需要在dsa的监测下进行。动脉溶栓的适应证、禁忌证及并发症与静脉溶栓基本相同。(3) 抗血小板聚集治疗：常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之

15、内服用阿司匹林100325mg/d，但一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的治疗优于阿司匹林，可口服75mg/d。不建议将氯吡格雷和阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中。(4) 抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐急性缺血性卒中后急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。但对于长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。(5) 脑保护剂：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等

16、，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。但大多数脑保护剂在动物实验中显示有效，尚缺乏多中心、随机双盲的临床实验研究证据。(6) 血管内治疗：血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等。对于颈动脉狭窄70%，而神经功能缺损与之相关者，可根据患者的具体情况考虑行相应的血管内治疗。血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长期随访的大规模临床研究，故应慎用选择。(7) 外科治疗：对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄70%，或经药物治疗无效者可以考虑进行颈动脉内膜切除术，但不推荐在发病24小时内进行。幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术；

17、小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时，可行抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术以挽救患者生命。(8)(9) 其他药物治疗：降纤治疗；中药制剂。 早期进行康复治疗，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量，早日重返社会。 癫痫持续状态抢救方案急救原则保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。 处理方法(1) 对症治疗：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，尽可能对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测

18、，定期进行血气分析、生化全项检查；查找诱发癫痫状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙套。建立静脉通道：静脉注射生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痫药沉淀，尤其是苯妥英钠；积极防止并发症：脑水肿可用20%甘露醇125250ml快速静滴；预防性应用抗生素，控制感染；高热可给予物理降温；纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病等，纠正酸中毒，并给予营养支持治疗。（2） 地西泮治疗：首先用地西泮1020mg静脉注射，每分钟不超过2mg，如有效，再将60100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.250.5mg/kg，一般不超过10

19、mg。地西泮偶尔会抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂。（3） 地西泮加苯妥英钠：首先用地西泮1020mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.30.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/敏。用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停用。（4） 苯妥英钠：部分患者也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。（5） 10%水合氯醛：2030ml加等量植物油保留灌肠，每812小时1次，适用肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。（6） 副醛：810ml（儿童0.3ml/kg）植物油稀释后保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。（7） 经上述处理，发作控制后，可考虑使用苯巴比妥0

20、.10.2g肌注，每日2次，巩固和维持疗效。同时鼻饲抗癫痫药，达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理。发作停止后，还需积极寻找癫痫状态的原因予以处理。对同存的并发症也要给与相应的治疗。（8） 难治性癫痫持续状态是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效 ，连续发作1小时以上者。癫痫持续状态是急症，预后不仅与病因有关，还与成功治疗的时间有关。如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫痫状态治疗的首要任务是迅速终止发作，可选用下列药物：a、异戊巴比妥：是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法，几乎

21、都有效。成人每次0.250.5g，14岁的儿童每次0.1 g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100 mg。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用中往往行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。b、咪达唑仑：由于其起效快，15分钟出现药理学效应，515分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。常用剂量为首剂静注0.150.2mg/kg，然后按0.060.6mg /（kgh）静滴维持。新生儿可按0.10.4mg/（kgh）维持静脉滴注。c、丙泊酚：是一种

22、非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强gaba能神经递质的释放，可在几秒钟终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6min。建议剂量12mg/kg静注，续之以210mg/（kgh）持续静滴维持。儿童静注推荐剂量超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等不良反应。d、利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效，终止发作的首次负荷剂量为13mg/kg，大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。虽在控制癫痫发作的范围内很少有毒副反应发生，但在应用利多卡因的过程中仍应注意其常见的不良反应：如烦躁、谵妄、精神异常、心律失常及过敏反应等。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。e

23、、也可选用氯胺酮、硫喷妥钠等进行治疗。 昏迷急救抢救方案急救原则尽快明确诊断，及时病因治疗，注意全身支持及对症治疗。防治并发症。 急诊处理方法（1） 应立即检查口腔、咽喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸出分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最长只能维持72小时，否则会由于压迫喉部粘膜而造成喉头水肿，因此在72小时后要做气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，应常作血气分析，通常氧分压至少要高于80mmhg（10.7kpa），二氧化碳分压在3035mmhg（44.67kpa）左右。保证足够的氧气输入是避免心脏和脑组织缺氧的最重要措施，否则即使原发病抢救成功

24、，也会因心脑的损害而功败垂成。（2） 应立即输液以保证入量和给药途径，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，使平均血压维持在10.7kpa或以上，否则组织的氧量将得不到保证。（3） 注意在输入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化学成分。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态，但对疑为高渗性非酮症性糖尿病昏迷的患者，一定要等血糖结果出来后在给葡萄糖。（4） 保持酸碱、渗透压和电解质平衡。这三种不平衡状态会对脏器产生进一步损害，特别是心和脑，因此必须根据化验结果予以纠正。（5） 应及时作血、尿、伤口或咽试子培养，选择广谱抗生素，以后再根据培养结果和药物敏感度试验予以调整

25、。高热会损害脑组织，可采用物理降温方法，如睡冰褥子、戴冰帽，或作人工冬眠，使体温控制在37c左右。（6） 意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，快速静脉滴注。合并心功能不全或肾病患者，也可用速尿。头部外伤或炎症引起的脑水肿，可酌情考虑短期静脉滴注氟美松或氢化可的松，甚至用甲基强的松龙“冲击”治疗。（7） 代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作，如果连续抽搐会因呼吸暂停而加重缺氧，引起脑组织进一步损害，所以必须及时处理，目前首选药物是地西泮（安定），1020mg，或氯硝西泮(氯硝安定)12mg，静注，抽搐停止后同时静滴苯妥英钠0.51g，剂量在

26、46小时内可重复应用。（8） 意识障碍病人有时会发生伤人或自伤行为，此时应适当给予抗精神病药或苯二氮卓类药物，使病人安静下来，然后才进行常规诊治。（9） 应勤翻身，勤擦澡，必要时留置导尿管，以预防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥疮。（10）除静脉输液和葡萄糖外，能吞咽的病人可少量多次喂以易消化的食物，如吞咽苦难或者昏迷病人，则可插鼻饲管鼻饲牛奶、豆浆或混合奶，也可辅以菜汤、鸡汤等。维生素b族、c等对神经系统恢复有用，应予以补充。（11）可用胞二磷胆碱、能量合剂等药物促进脑细胞代谢。 颅内压升高及脑疝抢救方案1. 一般处理：颅内压增高的患者，应住院卧床，避免颈部扭曲和胸部受压，以利于颅内静脉回流。密切

27、观察意识、瞳孔及各项生命体征，了解其动态变化，有条件者可行颅内压监护。频繁呕吐者，应暂禁食。输液量应以维持出入量的平衡为度，勿过多过快，尚应注意电解质补充及酸碱失衡，对可能加剧颅内压增高的各种因素，如疼痛、烦躁、发热、剧咳、尿便不畅、抽搐等应及时对症处理。2. 病因治疗：对于颅内压增高已查明病因的患者予以相应治疗，如切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、控制感染等，这是最根本而有效的治疗方法。3. 降低颅内压：（1） 脱水降颅压：常用药物有甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。这是临床主要降颅压措施，但应注意：患者肾功能良好，血压需维持在8090/5060mmhg以上，休克及严重脱水的患者忌用。应用中需及时检查血

28、电解质，以防其紊乱。不可脱水过度，尤其是老、弱及小儿患者。（2） 肾上腺皮质激素：有稳定细胞膜、保护和修复血脑屏障、降低毛细血管通透性等作用，对脑水肿，尤其是血管源性脑水肿有预防和治疗作用，应尽早使用，起效缓慢，常与高渗性脱水剂合用。更适用于不宜用脱水剂或临床上有严重脱水、低血压或休克致脑血流灌注不足者。宜短期使用，应注意预防感染等并发症。常用药物为地塞米松5-10mg静滴或肌肉注射，每日2-3次；泼尼松5-10mg，口服，每日1-3次。（3） 手术减压，适用于颅内急性局限性病变、内科治疗无效的患者，一般不轻易采用。（4） 亚低温疗法，目前认为局部亚低温是最有前途的治疗方法。 薇衿膃蒂蒀螅膂膂

29、蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿

30、蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆

31、蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄

32、蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁

33、莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿

34、莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆

35、蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄

36、薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈

37、薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆

38、蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃

39、莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁

40、莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈

41、蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肇蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂薅肂莄蒅袄肁肄芈螀肁膆蒄螆肀荿莆蚂聿肈薂薈肈膁莅袇肇芃薀螃肆莅莃虿膅肅薈薄膅膇莁袃膄莀薇衿膃蒂蒀螅膂膂蚅蚁蝿芄蒈薇螈莆蚃袆螇肆蒆螂袆膈蚂蚈袅芀蒄薄袄蒃芇羂袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蚀袁肇莄薆袀腿蕿袅罿芁莂螁羈莄薈蚇羇肃莀蚃羇芆蚆