颈椎间盘突出症

1、颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症主要是由于在颈椎间盘的退行性变的基础上，因髓核的膨隆、突出及脱出，压迫脊髓或神经根所出现的临床症状。 但是在临床上也可遇到 突发性颈椎间盘突出症，而且大多数是以瘫痪为首发症状。早期一些学者从x线 动力性侧位片上的改变及临床症状的分析推断可能是椎间盘突出所致，并及时手术摘除髓核而取得满意疗效。近年来 mri检查的普及，本病已能被影像学检查 所证实。病因：颈椎间盘突出症的发病与椎间盘退行性变和颈部损伤有关。发病机制：椎间盘是人体各组织中最早、最易随年龄而发生退行性改变的。随着年龄的增长，髓核失去一部分水分及其原有的弹性，致使椎间盘发生退变。颈椎间盘变性和破裂与颈椎伸屈活

2、动频繁引起的局部劳损和全身代谢、分泌紊乱有关。由于齿状韧带的作用，颈髓较固定，当外力致椎间盘纤维环和后纵韧带破 裂时，髓核突出，引起颈髓受压。颈椎后外侧的纤维环和后纵韧带较薄弱，颈部 神经根在椎间盘水平呈横向走行进入椎间孔，即使突出的椎间盘很少，也可引起神经根受压。颈椎过伸性损伤可引起近侧椎体向后移位； 屈曲性损伤可使双侧小 关节脱位或半脱位，使椎间盘后方张力增加，引起纤维环破裂、髓核突出。颈椎 过伸性损伤后，有60%的病例存在椎间盘突出；颈椎屈曲性损伤后，有35%40% 可发生椎间盘突出。颈椎屈曲性损伤后，椎间盘突出的发生率随小关节的关节囊 破裂程度增大而增加，在伴有双侧小关节脱位的病例中，

3、80%存在椎间盘突出。 一般认为：本病的发生机制是在椎间盘退行性改变的基础上发生的，是因受到一定的外力作用而使纤维环破裂，引起髓核后突。突出的髓核直接引起颈髓或神经根受压。临床表现：本病多为急性发病，少数病例亦可慢性发病。大多起于轻微劳损， 甚至睡醒时伸懒腰而发病；或是见于外伤情况下。其临床表现主要视受压迫的组 织而定。从病理解剖角度来看，本病可分为以下两种类型：中央型及侧方型。1 .中央型 以颈髓受压为主要表现。随着影像诊断技术的发展，特别是 mri 技术的临床应用后，中央型颈椎间盘突出症不再少见。当颈椎间盘中央突出后， 因脊髓受压，可出现四肢不完全性或完全性瘫痪以及大小便异常；与此同时，四

4、肢腱反射呈现亢进。病理反射征可显示阳性，并按突出平面不同而出现感觉减退 或消失。2 .侧方型以根性痛为主。主要症状为颈痛、活动受限，犹如“落枕”，疼痛可 放射至肩部或枕部；一侧上肢有疼痛和麻木感，但很少两侧同时发生；肌力改变 不明显。在发作间歇期，患者可以毫无症状。查体时发现头颈部常处于僵直位， 活动受限。下颈椎棘突及肩胛部可有压痛。 如头向后并侧向患侧，头顶加压即可 引起颈肩痛，并向手部放射（即椎间孔挤压试验阳性）。牵拉患侧上肢可引起疼痛 （即根性牵拉试验阳性）。感觉障碍因椎间盘突出平面不同而表现各异 （表1）。表1颈椎间增突出症的主瞿体征椎间隙受压伸吃密电区肌力址退腕反肿颈？7颊3蠹后部.

5、尤箕jbjl突阳mst后和反孔突周圈无第r肌力/电丸曲农领37裁后部熊后部，汕扁提断此片北明此机力减退无改作颇47般5浦加区顶部他方至总部儿也受的5- 6整6前皆哓侧阳搀指巾艮岬华机胜：去肌.挑指及青ism伸肌曲二头肌反帖m用 或消去窗指.中指号内恻.鲫上机眈三生机威f杀机后射就变镇”典1谶看前臂尺ft外指、小将上限内削，手掌尺懈珞 帆小相握力城退反射工常辅助检查：1 .x线检查每个病例均应常规拍摄颈椎正位、侧位及动力位 x线平片。在读片时可发现颈椎生理前凸减小或消失；受累椎间隙变窄，可有退行性改变。在年轻病例或急性外伤性突出者，其椎间隙可无异常发现，但在颈椎动力性侧位片 上可见受累节段不稳，

6、并出现较为明显的梯形变 (假性半脱位)。2 .ct检查 对本病的诊断有一定帮助，主要是从ct三维重建上明确患者有 无椎体、钩椎关节、关节突、棘突的细微的骨折，有无退变增生改变。3 .mri检查 对颈椎间盘突出症的诊断具有重要价值。其准确率明显高于ct检查和脊髓造影，而且是无创检查。在 mri片上可直接观察到椎间盘向后突 入椎管内，椎间盘突出成分与残余髓核的信号强度基本一致。在中央型突出者， 可见突出椎间盘明显压迫颈髓，使之局部变扁或出现凹陷，受压部位的颈髓信号 异常。在侧方型突出者，可见突出的椎间盘使颈髓侧方受压变形， 信号强度改变， 神经根部消失或向后移位。如图1诊断：根据本病的病史特点、临

7、床表现及影像学检查结果，对颈椎间盘突出 症的诊断多无困难。1 .发病情况分型 在临床上，从发病情况来看，本病可分为以下三型：(1)急性颈椎间盘突出症：是指急性发病，并有脊髓或脊神经根受压的相应 主诉与临床表现；影像学检查证实存在椎间盘破裂或突出，并显示压迫颈髓或神 经根的征象。本型最为多见，临床症状亦较明显。经及时诊断及早期积极治疗。大部分病例可改善甚至痊愈(2)外伤性颈椎间盘突出症：本型在临床上较多见，其特点主要有以下三点：外伤史：详细询问，每例均有明显的头颈部外伤史，尤以意外性损伤多见，例如，汽车在高速公路上急刹车引起颈部损伤等。 伤后出现症状：伤前为无任何症状的健康人，但于伤后立即出现颈

8、髓或神经根受压的临床表现， 并伴有颈部局 部症状等。影像学检查：提示椎间盘有明显的突出或脱出， 并压迫颈髓或神经 根；本型无颈椎骨折或脱位征，但约50%的病例伴有椎管狭窄征。(3)慢性颈椎间盘突出症：是指缓慢或亚急性起病者，大多在连续劳累多大后发生，尤以伏案埋头工作者为多见。临床上除出现颈部局部症状外，主要表现 为颈髓或颈脊神经根受压体征，影像学检查证实致压物为突出的椎间盘， 不存在 骨性致压物。2 .突出物部位及症状分型 从诊治的角度来看，按髓核突出的部位不同加以分型更有意义，临床上一般分为以下两型：(1)中央型：指髓核从椎节后方中央突向椎管内者，临床症状主要表现为脊髓受压所引起的四肢肌力减

9、弱和感觉障碍症状。mri、ct等影像学检查显示椎间盘突出，并压迫硬脊膜中央或脊髓。(2)侧方型：指髓核向侧方突出者，本型以根性痛为主要临床表现，mri或ct检查可见椎间盘突出位于椎管的前外侧，以致颈脊神经根受压；少数病例可 同时伴有脊髓部分受压。鉴别诊断：本病应注意与脊髓型和神经根型颈椎病以及椎管内月中瘤等鉴别， 在当前有ct及mri等高清晰度影像技术的情况下，一般不难区别。因此，对 此种病例应常规行mri检查，以防误诊。治疗：本病一旦出现脊髓压迫症状，则应尽早行手术治疗。1 .非手术疗法 非手术疗法为本病的基本疗法，不仅适用于轻型病例，而且 也是手术疗法的术前准备与术后康复的保障。 对于颈椎

10、间盘突出症，主要包括以 下内容：(1)颈椎牵引：可采取坐位或卧位，用四头带(glisson氏带)牵引。对一般性 病例，重量开始宜小些，一般为1.52kg,以后逐渐增至45kg,牵引时间每 次12h, 2次/d, 2周为一疗程。对症状严重者，则宜选用较轻的重量卧位持 续性牵引，牵引重量1.52kg, 34周为一疗程。在牵引过程中应密切观察病 情变化，并随时调整力线和重量等，如有不适反应，应暂停牵引。牵引疗法主要 适用于侧方型颈椎间盘突出症。对中央型颈椎间盘突出症亦可选用， 但在牵引过 程中，如果锥体束症状加重，应尽早手术。止匕外，在牵引过程中，切忌使头颈过 度前屈，此种体位有可能会加重后突的髓核

11、对脊髓前中央动脉的压迫，使病情恶化。在牵引的全过程中。(2)围颈保护：用一般的简易围颈保护即可限制颈部过度活动，并能增加颈 部的支撑作用和减轻椎间隙内的压力。 重症型而又需要起床活动者，可选用带牵 引的支具。对颈部牵引后症状缓解及手术后恢复期的病例，亦需用颈围保护，以有利于病情恢复。(3)理疗和按摩：在常用的理疗方法中，蜡疗和醋离子透入法疗效较好，对 轻型病例可以选用。在选择按摩疗法时应注意，手法推拿虽对一部分病例有效， 但如操作不当，或病理改变特殊，反而可能加重症状，甚至引起瘫痪，因此，在 选用时一定要慎重。(4)药物治疗：可适当应用抗炎、镇痛药物，如双氯芬酸 (扶他林)、双氯芬酸 钠/米索

12、前列醇(奥湿克)等，对缓解病情有一定作用；止匕外，复方丹参制剂具有活血化淤作用，亦可服用，对症状明显者，可选择静脉滴注方式，较之口服更为有 效。2 .手术疗法 对反复发作，经非手术治疗无效，或是出现脊髓压迫症状者， 应及早行手术治疗。手术以前路行椎间盘切除椎管减压植骨融合内固定术为主。 对合并有明显的椎管狭窄的患者一般先行后路椎管单开门椎管扩大成形术，3-6个月如果患者的症状不见改善再从前路行椎间盘切除椎管减压植骨融合内固定 术。对于颈椎动力位x线片检查颈椎稳定性好、没有骨性椎管狭窄的椎间盘突出 症患者目前采用人工椎间盘置换术是一种较好的选择。该手术不仅保留了颈椎的活动节段，而且有利于减少邻近节段椎间盘退变。手术适应证：(1) 颈椎间盘突出压迫神经根产生上肢神经症状经保守治