皮肤性疾病课件：梅毒 Syphilis

1、梅毒梅毒 Syphilis Syphilis * *苍白螺旋体苍白螺旋体(Treponema pallidum,TP)(Treponema pallidum,TP)引引 起起, ,TP33TP33小时小时断裂一次断裂一次 可损害各系统，主要病理特征：可损害各系统，主要病理特征：血管炎血管炎 欧州欧州14931493年最早记载（西班牙）年最早记载（西班牙） 15051505年传入中国广东（海员）年传入中国广东（海员） 经历约经历约400400年才明确认识年才明确认识 目前目前TpTp疫苗研究进展缓慢疫苗研究进展缓慢, ,因因TpTp无法在体外培养，无法在体外培养， 尚无法对其进行基因敲入或敲除尚

2、无法对其进行基因敲入或敲除 传染途径传染途径 传染原：早期患者和隐性患者传染原：早期患者和隐性患者 性接触传播性接触传播(95%)(95%) 接吻接吻( (湿吻湿吻 ) ) 母婴传播母婴传播 输血输血 其它途径（如其它途径（如职业暴露职业暴露） 免疫应答免疫应答 人类是梅毒人类是梅毒唯一唯一自然宿主自然宿主 TPTP表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。致富表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。致富 含粘多糖组织血管病变。含粘多糖组织血管病变。 含有很多抗原物质（非特异性、特异性抗原）。含有很多抗原物质（非特异性、特异性抗原）。 主要与主要与T T细胞介导的免疫反应有关。细胞介导的免疫反应有关。 分期

3、分期 分早、晚期梅毒（以分早、晚期梅毒（以2 2年为界）年为界） 分一、二、三期梅毒分一、二、三期梅毒 胎传梅毒及后天梅毒胎传梅毒及后天梅毒 一期梅毒一期梅毒 潜伏期约潜伏期约3 3周周（500-500- 1000TP1000TP） 潜伏时间与接种量成反潜伏时间与接种量成反 比、人半数感染量比、人半数感染量 （ID50ID50）5757个个TPTP* * 硬下疳、无痛、持续硬下疳、无痛、持续3-3- 6 6周，或伴淋巴结肿大周，或伴淋巴结肿大 一期梅毒一期梅毒 硬下疳，硬下疳，TPTP侵入处，其侵入处，其 中生殖器中生殖器外外5-85-8 TPTP通过正常粘膜或擦伤通过正常粘膜或擦伤 皮肤进入

4、体内数分钟进皮肤进入体内数分钟进 入入淋巴结（淋巴结炎）淋巴结（淋巴结炎） 女性患者易漏诊女性患者易漏诊 可持续可持续3-43-4周周 二期梅毒二期梅毒 * *硬下疳后硬下疳后6-86-8周，大量周，大量TPTP进入进入血液血液 * *皮损（皮损（80-9580-95）唯一可见损害唯一可见损害 常常4-124-12周内消退，可持续周内消退，可持续2-32-3年年 * *皮损形态多样，常不痒、皮损形态多样，常不痒、铜红色铜红色、对称分布、对称分布 * *传染性最强传染性最强 * *恶性梅毒、罕见，常有恶性梅毒、罕见，常有HIVHIV感染，皮疹似播感染，皮疹似播 散性硬下疳散性硬下疳 二期梅毒二期

5、梅毒 身躯四肢斑丘疹约身躯四肢斑丘疹约 70%70% 淋巴结损害超过淋巴结损害超过80%80% 皮损有痒感约占皮损有痒感约占8-8- 42%42% 二期梅毒二期梅毒 二期梅毒二期梅毒 跖掌部位皮损约有跖掌部位皮损约有 50%50% 二期梅毒二期梅毒 二期梅毒二期梅毒 粘膜斑约粘膜斑约20%20%（界清、（界清、 表面湿润灰白伪膜）表面湿润灰白伪膜） 传染性极强传染性极强* * 二期梅毒二期梅毒 扁平湿疣，传染性扁平湿疣，传染性 很强很强 二期梅毒二期梅毒 虫蚀状脱发虫蚀状脱发 二期梅毒二期梅毒 一期梅毒一期梅毒 一期与二期并存现一期与二期并存现 象（象（18-3218-32）* * 三期梅毒三

6、期梅毒 * *2-42-4年后，见于年后，见于1/31/3未治疗或不规则治疗者未治疗或不规则治疗者 * *残存残存TPTP致超敏致超敏，肉芽肿破坏性大，肉芽肿破坏性大 * *性接触无传染性，胎盘传播罕见性接触无传染性，胎盘传播罕见 * *侵犯内脏及深部组织，如侵犯内脏及深部组织，如CNSCNS、心血管系、心血管系 统、眼、皮肤、统、眼、皮肤、消化道消化道等等 * *损害数目少，分布不对称损害数目少，分布不对称 * *自觉症状很轻自觉症状很轻, ,客观症状严重客观症状严重 三期梅毒三期梅毒 树胶肿（树胶肿（gummagumma）非特异）非特异 性肉芽肿常于性肉芽肿常于TPTP感染后感染后1515

7、 年内年内 好发皮肤、粘膜、骨、肝好发皮肤、粘膜、骨、肝 表现为结节、坏死、溃疡、表现为结节、坏死、溃疡、 疤痕疤痕 致五官穿孔如硬腭穿孔致五官穿孔如硬腭穿孔 树胶肿树胶肿 树胶肿树胶肿 心血管梅毒心血管梅毒 规范抗生素（青霉素）治规范抗生素（青霉素）治 疗几可根除之疗几可根除之 未治疗者，未治疗者，1010，常于，常于TPTP 感染后感染后15-3015-30年，常伴神经年，常伴神经 梅毒梅毒 好发于升主动脉，致主动好发于升主动脉，致主动 脉瓣关闭不全和冠状动脉脉瓣关闭不全和冠状动脉 狭窄狭窄 神经梅毒神经梅毒 TPTP穿透血脑屏障或穿透血脑屏障或Virchow Robin Virchow

8、Robin 间隙或间隙或 因梅毒性颅骨炎穿透颅骨后侵犯中枢神经因梅毒性颅骨炎穿透颅骨后侵犯中枢神经 系统。许多患者发生系统。许多患者发生TPTP侵犯侵犯CNS,CNS,但约但约8%8%出出 现现CSFCSF异常或发展为神经梅毒异常或发展为神经梅毒 神经梅毒神经梅毒 3 3种主要类型：种主要类型： 无症状型神经梅毒（无症状型神经梅毒（1/3)1/3) 间质型神经梅毒（间质型神经梅毒（6060，脑脊膜及血管型，脑卒，脑脊膜及血管型，脑卒 中、脑膜炎、脑脊髓炎中、脑膜炎、脑脊髓炎-颅内血管狭窄和闭塞颅内血管狭窄和闭塞） 实质型神经梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经实质型神经梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨、视

9、神经 萎缩、萎缩、CNSCNS树胶样肿、先天神经梅毒树胶样肿、先天神经梅毒-淋巴细胞淋巴细胞 和浆细胞浸润大脑皮质小血管）和浆细胞浸润大脑皮质小血管） 潜伏梅毒潜伏梅毒 二期梅毒损害消退后即进入潜伏梅毒，可二期梅毒损害消退后即进入潜伏梅毒，可 持续数年持续数年 无临床表现，但血清学检查阳性无临床表现，但血清学检查阳性 * *约约2/32/3未治疗患者将终身处于潜伏期未治疗患者将终身处于潜伏期 潜伏梅毒潜伏梅毒 以以2 2年为界分早期及晚期年为界分早期及晚期 晚期潜伏梅毒对二期梅毒复发及晚期潜伏梅毒对二期梅毒复发及TPTP再感染有一再感染有一 定免疫力，但定免疫力，但TPTP仍间断进入血液和感染

10、胎儿仍间断进入血液和感染胎儿 早期潜伏梅毒早期潜伏梅毒1 1年内年内1/41/4复出疹复出疹 晚期潜伏梅毒大于晚期潜伏梅毒大于2 2年极少复发年极少复发 先天梅毒先天梅毒 梅毒孕妇梅毒孕妇各期均各期均可发生可发生TPTP侵犯胎盘侵犯胎盘（垂直传播）（垂直传播） 先天梅毒损害常发生在妊娠先天梅毒损害常发生在妊娠4 4月（月（1616周）周）以后以后 先天梅毒先天梅毒 垂直传播几率：垂直传播几率： 未治疗早期梅毒未治疗早期梅毒 70-10070-100 病程病程2 2年年 10-3510-35 * *妊娠妊娠1616周之前的合理治疗常可防止胎儿损伤周之前的合理治疗常可防止胎儿损伤 先天梅毒先天梅毒

11、 未经治梅毒孕妇，据胎儿感染严重程度，可未经治梅毒孕妇，据胎儿感染严重程度，可 发生：发生： 晚期流产及死产晚期流产及死产, ,约占约占191935%35% 新生儿死亡新生儿死亡, ,约占约占25%25% 有胎传梅毒症状有胎传梅毒症状, ,约占约占4040 隐性梅毒隐性梅毒, ,约约1212 先天梅毒先天梅毒 早期：早期： 多数在出生多数在出生2-102-10 周发病周发病 出生后即可有出生后即可有 类似成人类似成人二期二期梅梅 毒表现，具传染毒表现，具传染 性性 先天梅毒先天梅毒 * *梅毒性鼻炎（梅毒性鼻炎（4-4- 2222） * *骨损害骨损害6161，骨，骨 软骨炎多见如软骨炎多见如

12、 parrotparrot假瘫假瘫 小老头、肝脾肿小老头、肝脾肿 大、贫血等大、贫血等 先天梅毒先天梅毒 神经梅毒：在应用青霉素之前，神经梅毒：在应用青霉素之前，8080患儿患儿 出现无表现神经梅毒，出现无表现神经梅毒，5-155-15患儿在患儿在3-63-6月月 时发生急性梅毒性脑膜炎，目前已罕见时发生急性梅毒性脑膜炎，目前已罕见 先天梅毒先天梅毒 晚期：晚期：2 2岁后发病，无岁后发病，无 传染性传染性 骨骼、眼耳受累多见骨骼、眼耳受累多见 （树胶肿）（树胶肿） -1/3-1/3未治疗患儿发未治疗患儿发 生无表现神经梅毒生无表现神经梅毒 胡氏三联症：间质性胡氏三联症：间质性 角膜炎、胡氏齿

13、及神角膜炎、胡氏齿及神 经性耳聋经性耳聋 血清学检测血清学检测（絮状试验）（絮状试验） 非特异性抗体试验非特异性抗体试验 随病情变化而变化随病情变化而变化（滴度）（滴度）( (初筛初筛 治治 疗评估疗评估) ) 特异性抗体试验特异性抗体试验（确证试验）（长期（确证试验）（长期 或终身存在）或终身存在） 血清学检测血清学检测 非特异性抗体试验：非特异性抗体试验： 用纯化心磷脂一卵磷脂抗原（用纯化心磷脂一卵磷脂抗原（VDRLVDRL）(Harris (Harris 1946)1946) 不加热反应素试验（不加热反应素试验（USRUSR） 用活性碳微料作反应标记用活性碳微料作反应标记 （RPRRPR

14、） 血清学检测血清学检测 特异性抗体试验：特异性抗体试验： 荧光密螺旋体抗体吸收试验（荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABSFTA-ABS） （ Hunter 1964Hunter 1964） 梅毒螺旋体血球凝集试验（梅毒螺旋体血球凝集试验（ TPHATPHA） (Rethler1965)(Rethler1965) 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPATPPA）(80(80年代年代) ) TPTP直接检测直接检测 暗视野检查（暗视野检查（Coles Coles 19091909） 镀银染色检查镀银染色检查 ，TPTP 亲银性亲银性 直接荧光抗体检测直接荧光抗体检测 两类抗

15、体两类抗体 I g MI g M抗体（包括抗体（包括TP-IgM-19STP-IgM-19S） I g GI g G抗体抗体 特异性抗体特异性抗体 终生不消退终生不消退 敏感性敏感性 试 验 方 法试 验 方 法 一 期一 期 二 期二 期 潜 伏潜 伏 三 期三 期 V D R L ( R P R ) 7 2 V D R L ( R P R ) 7 2 1 0 01 0 0 7 3 7 7 7 3 7 7 * *FTA-ABS 91 FTA-ABS 91 100 100 97 100 97 100 TPPA 76 TPPA 76 100100 94 94 94 94 前带现象前带现象 血清中

16、大量抗体使血清中大量抗体使RPRRPR等絮状反应阴性或弱阳等絮状反应阴性或弱阳 性性 血清稀释后阳性血清稀释后阳性 （最佳稀释滴度常为（最佳稀释滴度常为1 1：1616） 判读判读 FTA-ABS-19s-IgMFTA-ABS-19s-IgM（+ +）初期、胎传梅毒）初期、胎传梅毒 RPRRPR（+ +）TPHATPHA（+ +） 确诊确诊 RPRRPR（+ +）TPHATPHA（- -）假阳性）假阳性 RPRRPR（- -）TPHATPHA（+ +）早早期、治疗后、前带现）早早期、治疗后、前带现 象象 RPRRPR（- -）TPHATPHA（- -）非梅毒感染）非梅毒感染 判读判读 RPRR

17、PR等急性假阳性：等急性假阳性： 持续时间持续时间6 6月，见于病毒感染、免疫接种、月，见于病毒感染、免疫接种、 妊娠和实验技术错误妊娠和实验技术错误 RPRRPR等慢性假阳性：等慢性假阳性： 持续时间持续时间6 6月，见于月，见于CTDCTD、肿瘤等、肿瘤等 梅毒的诊断梅毒的诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 治疗治疗 目的：完全杀灭螺旋体目的：完全杀灭螺旋体 原则：适当血药浓度（原则：适当血药浓度（血药浓度不足血药浓度不足TP20TP20分分 钟内重生钟内重生）、长半衰期、）、长半衰期、 足够疗程（足够疗程（7 7天）天） 要求：治疗前测要求：治疗前测USRUSR或或R

18、PRRPR滴度滴度 治疗治疗 药物选择药物选择： 青霉素青霉素： 19431943首用，真正意义上突破，目首用，真正意义上突破，目 前尚未发现耐药株前尚未发现耐药株 MIC 0.018ug/mlMIC 0.018ug/ml，治疗血药浓度要求，治疗血药浓度要求 0.03ug/ml0.03ug/ml 大环内酯：有耐药报道大环内酯：有耐药报道 四环素类：孕妇、小儿禁用四环素类：孕妇、小儿禁用 * *头孢类：干扰转肽酶，杀头孢类：干扰转肽酶，杀TPTP 治疗治疗 早期梅毒：早期梅毒： 苄星青霉素苄星青霉素G G 240 240万万U QW IMU QW IM* *2 23 3 普鲁卡因青霉素普鲁卡因青

19、霉素G G 8O 8O万万U QDU QD* *l0l01515 治疗治疗 替代治疗：替代治疗： 四环素或红霉素四环素或红霉素 0.5 QID 0.5 QID * * 15 15 强力霉素强力霉素 0.1 bid 0.1 bid * * 15 15 治疗治疗 美国美国CDCCDC方案：方案： 苄星青霉素苄星青霉素G G 240 240万万U IMU IM* *1 1 替代疗法同前替代疗法同前 治疗治疗 晚期梅毒：晚期梅毒： 治疗前行治疗前行CSFCSF检查！排除并发神经梅毒检查！排除并发神经梅毒 TPTP增殖缓慢，延长疗程增殖缓慢，延长疗程 苄星青霉素苄星青霉素G 240G 240万万U IM

20、 QWU IM QW* *3 3 普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G 80G 80万万U IM QDU IM QD* *2020 治疗可阻止进一步发展，不能逆转损害治疗可阻止进一步发展，不能逆转损害 治疗治疗 替代疗法，疗效差替代疗法，疗效差 四环素或红霉素四环素或红霉素 0.5 QID0.5 QID* *3030 强力霉素强力霉素 0.1BID0.1BID* *3030 治疗治疗 美国美国CDCCDC方案：方案： 苄星青霉素苄星青霉素G 240G 240万万U IM QWU IM QW* *3 3 替代疗法同前替代疗法同前 治疗治疗 孕妇梅毒治疗：孕妇梅毒治疗： 孕期初末期孕期初末期3 3月各一次！月各一次！ 苄星青霉素苄星青霉素G 240G 240万万U IM QWU IM QW* *3 3 替代疗法同前替代疗法同前 新生儿查新生儿查FTA-ABS-19s-IgM RPR TPHAFTA-ABS-19s-IgM RPR TPHA 治疗治疗 神经梅毒治疗：神经梅毒治疗： 强的松片强的松片10mg BID10mg BI