医院考试之医院核心制度十五项

1、首诊负责制度 一、病人首先就诊的科室（包括门急诊、病房、抢救室）为首诊科室，接诊的医师为 首诊医师。首诊医师必须认真详细询问病史（包括现病史、既往史和个人史），进行必 要的体格检查，作出初步诊断及处理，并认真书写病历。对不宜转院转科诊治的重危 患者组织力量就地抢救。 二、对考虑非本科疾病的病人，首诊医师均不得拒诊，仍应进行必要的诊查，认真书 写门诊病历，开立会诊医嘱，并向患者介绍其病情及应去会诊的科室。 三、对非本科室范畴危重疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师不得拒诊，应负责诊 疗并进行记录。必要时，首诊医师可请有关科室会诊，同时应向上级医师汇报，坚决 杜绝科室间、医师间推诿病人。 四、重危患

2、者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有 关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施并做好记录后方可移 交至急诊医师。 五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室 医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至 本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班 协调解决，不得推诿。 六、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，应由首诊医师负责实施抢救，同 时通知医务处或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师，共同抢救治疗。所有的 有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救

3、，不得推诿，不得擅自离去。各科室分 别进行相应的处理并及时做病历记录。 七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交 费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。危重病人在抢救费用不足时, 本着先救治后结算的原则，科主任/二线值班医师可临时全权处置，请医务处或总值班 在住院证上具名签署意见后紧急办理。危重病人在急诊抢救期间发生的费用由急诊抢 救室护士、经治负责医师负责记追帐。 八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院（转科），因医院病床、 设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院（转科），对需 要转院而病情允许转院（转科

4、）的病人，须由责任医师（必要时由医务处或总值班）先 及接收医院（科室）联系，对病情记录、途屮注意事项、护送等均须作好交代和妥善 安排。 九、首诊医师应对病人的去向或转归应在门诊日志上进行登记。 医患沟通制度 一、全院各级各类医务人员必须具备医患沟通意识和知识，在面向患者提供医疗服务 的同时，应根据工作需要，结合自身岗位特点，及患者及其家属进行有效的沟通及交 流。 二、医患沟通应注意的关键时点及内容： （一）门、急诊诊间沟通（含住院前沟通）：患者在门、急诊接受诊治时，门、急诊 医师应在诊间及患者进行沟通，争取患者对各种医疗处置的理解。涉及风险告知、诊 疗方案选择确认的双向沟通，应将沟通内容记录在

5、病历上，并由患者或家属签字确认 留存证据。 （二）入院时沟通：患者入院后，接诊医师应在首次病程记录完成时即及患者或家属 进行医患沟通（平诊患者8小时内，急诊患者2小时内）。沟通重点包括但不限于疾 病诊断、初步诊疗计划、非药物医嘱注意事项、实验室及器械检查注意事项、口服药 物使用注意事项以及如实提供病史、逍守院规不擅自离院、按章缴费等内容。 （三）手术操作前沟通：患者接受输血、化疗、手术、有创或侵入性诊疗操作前，接 诊医师或经治诊疗组医师应提前针对以上项目进行知情同意沟通。对于输血前的沟通, 应明确交代输血的适应症、必要性以及可能发生的并发症等。对于手术操作前的沟通, 应明确术前诊断、诊断依据、

6、手术适应症、手术人员、预计时间、术式、手术风险和 手术常见并发症及其预防措施等。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻 醉风险、预防措施以及必要时视情变更麻醉方式等内容。以上内容均应征得患者本人 或家属的同意并签字确认。 （四）住院诊间沟通：患者住院期间，经治诊疗组医师应根据病情诊治进度和转归及 患者及其家属进行反复多次沟通。沟通重点应围绕各项诊疗措施、备选治疗方案、预 后等，同时回答患者提问及质疑。沟通内容包括但不限于患者病情变化时的随时沟通; 变更治疗方案时的沟通；贵重药品、器械使用前的沟通；术中改变术式的沟通；术屮 决定实施快速病理检查的沟通；发生欠费且可能影响治疗时的沟通；各类保

7、险目录外 的诊疗项目或药械使用前的沟通；急、危、重症患者随疾病转归患方择医转诊权力的 沟通等。如患方有争议倾向，则应及患方沟通投诉渠道、复印复制病历和封存质疑物 品权力、要求尸检的权利等。 （五）出院时沟通：患者出院时，医护人员应及患者或家属认真沟通岀院后的注意事 项，内容包括但不限于药物续用（品种、用法、时间）、饮食及功能锻炼注意事项， 是否需要复诊复查、随访及随访时间、门诊类别、项目等。 三、医患沟通应遵循的原则及方式 （一）医患沟通原则： 1、一个技巧：充分体现对患方的尊重及同情，展示个人诚信和尽职履责的姿态；多倾 听，擅重构，重移情，富同理，尽量让病人及其家属宣泄和倾诉，病情解释要尽可

8、能 准确。 2、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属 的社会心理状况。 3、三个留意：留意沟通对彖的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对彖对 病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意 改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医 生的意见和事实。 （二）医患沟通方式： 1、床旁沟通：是指对沟通场所无特别要求的以床旁为主的动态沟通，主要沟通患者病 情及医方诊疗情况简介，住院须知及健康宣教，需患方配合Z注意事项等，医护人员

9、 应及时将沟通情况记录在医疗文书屮。 2、实物对照讲解沟通：在示教室、病区沟通室或其他能够展示人体解剖图谱或实物标 本的场所，向患方进行的对照讲解沟通，目的在于增加患方对所患疾病诊疗情况的感 官认识，获取患方对医方诊疗过程的理解、认同及支持，沟通情况应记录在医疗文书 中。 3、书面沟通：凡涉及患者知情同意选择权的保护，需要患方签字确认的沟通均需以书 面形式进行。以文字形式载列的沟通内容应尽可能完整、准确、简洁、易懂。 4、分级沟通：根据医学诊疗措施风险大小，患者病情难易、轻重、依从性高低，及沟 通内容的重要性，由不同职称或职务级别的医生分别进行的有侧重点的沟通。 5、集体沟通：涉及多科疾病或多

10、专业协作时，在专业人员内部讨论统一意见后，由全 体诊疗组成员按各科疾病或各专业协作的主次顺序依序集屮进行的沟通，最后应由沟 通组织者向患方总结沟通要点，集屮听取患方意见。 6、潜在或已有争议患者的沟通：在充分掌握事实情况的前提下，为尽量化解争议或避 免患方不信任心理继续加重，科室内部统一认识后应指定擅长沟通的人员及患方进行 沟通，其他人员不得随意发表个人意见。 7、出院访视沟通：对已出院的患者，采取电话、信函、入户回访等方式进行的沟通， 目的是听取改进意见，做出康复指导。应在出院回访登记本屮做好记录。 四、医患沟通应结合不同的沟通方式，根据沟通内容需要留存相应的记录，书面记录 除有特定格式的知

11、情同意书和告知书等表格式病历以外，可以在门急诊病历、住院病 程录、医患沟通告知记录单、医患沟通办公室现场沟通记录单，甚至另立专页书 写记录并留存患方签字，必要时可以使用视频或音频方式记录沟通内容。 五、医患沟通作为保护患者知情同意选择权的重要手段，日常工作纳入医疗安全管理 考核内容，院科两级组织应定期组织教育培训及考核，各科室对本制度的落实及持续 改进应在科室医疗管理记录册屮记录。因沟通不当造成医疗纠纷的参照相关责任 追究规定进行处罚。 三级医师査房制度 医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师 三级医师查房制度。各级医师通过查房了解病员的病情变化和思想情况，

12、提出诊疗计 划；是提高医疗质量、确保医疗安全的重要环节；同时也是一种教学实践活动，可以 培养提高各级医师的分析思维能力。具体如下： 一、査房时间 （一）查房可分为晨间查房、午后查房、夜间查房和教学查房。主任或副主任医师（诊 疗组长）查房每周12次；主治医师查房每日12次，或每周普查35次，重点病人每 日2次以上。住院医师对所管病人查房至少每日上、下午各1次。 （二）重危病人应随时观察病情变化，及时处理，并及时书写病程记录，必要时向上 级医师汇报，还可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。非工作日期间，住院医 师上午应照常查房，午后查房可由当日值班医师代替。 （三）护士长组织护理人员每月进行一次

13、护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑 难问题，结合实际教学。 （四）院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了 解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 二、查房人员 主任、副主任医师（诊疗组长）查房，应有下级医师、护士长和有关人员共同参加。 三、查房前准备 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查 器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病 历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病 情分析，并做出肯定性的指示。 四、査房程序 查房

14、时应由下而上逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师报告病史、当前病 情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并作出诊断, 确认或提出相应的治疗方案。查房后下级医师应及时执行上级医生的指示，并及时将 上级医师的意见和决定如实记录于病程录。 五、査房内容 （一）主任、副主任医师（诊疗组长）查房，主要包括制订并审查新人院病人、诊断不 清、治疗未取得预期效果及重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治 疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师、护士长等在诊疗护理上的意见；并 结合病例介绍国内外有关进展，进行相应的教学查房等。 （二）主治医生查房，负责解决所管病员的诊疗

15、问题，带领下级医师对所管病人 进行系统查房，尤其对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不明显的病人进行重点检 查及讨论；听取下级医师和责任护士等的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化 并征求对饮食、生活的意见；检查病历并纠正其屮错误的记录；检查医嘱执行情况及 治疗效果；决定出、转院问题。 （三）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员， 同时巡视一般病员；负责书写住院病历（入院记录）、病程记录，检查、修改进修、实 习医师书写的住院病历、病程记录，分析各种检查、化验结果，对结果有疑问或危重 病例应主动联系有关科室，进行查询并尽快取得检查结果；提出进一步检查或治疗意 见；检

16、查当天医嘱执行情况，修订长期医嘱，下达必要的临时医嘱及次晨特殊检查的 医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。在查房 或诊疗过程中，如病情有特殊变化，或有新的发现，或遇有超出能力、资质，不能独 立解决的问题，应及时、逐级向上级医师汇报，请上级医师指导处理。上级医师接到 汇报后应认真处理。 六、午后查房 午后查房主要由值班医师或住院医师进行，对全病区病员进行一般巡视，对交班的病 人及危重病人进行重点检查。 七、夜间查房 夜间查房由值班医师进行，每班至少巡视病区一次，了解病人的在位情况和病情变化, 并及时作出相应处理。 八、教学查房 对实习、进修医师、低年资医师、护士进

17、行以教学为目的的查房，结合临床病例进行 讨论、示教和讲课，原则上每周至少一次，由科教秘书安排，科主任主持。 九、査房质量要求 参加查房人员态度应严肃认真，及病人交流时要亲切和蔼。要注意保护性医疗制度, 不得泄露医疗专业上的争议及不利于病人的信息，避免患者情绪波动，影响诊治。查 房期间不接打电话，不得处理及医疗无关的事务。三级医师查房记录按省病历管理规 范要求执行，在病程记录屮有完整的反映，包括查房医师的姓名、专业技术职务、对 病情的分析和诊疗意见等。上级医师应及时修改审签。 手术安全核査制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下 简称三方），分别在麻醉实施

18、前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和 手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全 核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年 龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位及标识、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备 血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手

19、术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部 位及标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向 手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方 式，术屮用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静 脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操 作，不得提前填写表格。 七、术屮用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相 应记录，由手术

20、室护士及麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历屮保管，非住院患者手术安全核查表 由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科及手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任 人。 十、医院职能部门加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督及管理，提岀持续 改进的措施并加以落实。 手术分级管理制度 为确保手术安全和手术质量，根据医疗技术临床应用管理办法、江苏省手术分 级管理规范（2010版）等，结合医院工作实际，制定本制度。 一、手术分级 镜等各种微创手术） （一）一级手术 （二）二级手术 （三）三级手术 （四）四级手术 根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分

21、为四级（包括介入、腔 风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。 二、手术医师分级 手术医师应依法取得医师资格证书和医师执业证书。根据手术医师取得 相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手 术医师分级如下: （一）住院医师：低年资住院医师，担任住院医师3年以内；高年资住院医师，担任 住院医师3年以上。 （二）主治医师：低年资主治医师，担任主治医师3年以内；高年资主治医师, 担任主治医师3年以上。 （三）副主任医师：

22、低年资副主任医师，担任副主任医师3年以内；高年资副主 任医师，担任副主任医师3年以上。 （四）主任医师 三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步 开展二级手术。 （三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三 级手术。 （四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开 展一些四级手术。 （五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四 级手术。 （六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根

23、据实际情 况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、 研究性手术。 （七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部 门批准的重大临床试验、研究性手术。 四、手术审批管理 （一）常规手术审批 1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务 管理部门备案。 4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单， 报医务管理部门备案。 （二）特殊手术审批 1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术

24、： 被手术者系外宾、华侨，港、澳、 台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士 及民主党派负责人等； 各种原因导致毁容或致残的； 涉及法律风险，可能引起 司法纠纷的；同一病人24小时内需再次手术的； 高风险手术；邀请外院医师 参加手术者的；人体器官移植手术；虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展 的手术；重大的新手术以及临床试验、研究性手术；卫生部和省卫生厅有其他特 殊技术准入要求的。 2、特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报 医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 五、管理原则 （一）医院实行手术

25、分级管理范围应及其医院的等级、功能、任务，及匹配的技术能 力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。 （二）医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定 和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审 定新技术的疗效、安全性、可行性等。 （三）各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者向病人（或委托授权人） 及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明 确的术前告之，并有签字认可。 （四）如果手术过程屮手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交 待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展

26、的手术技术须征得病人（或委托授 权人）及其家属同意。 （五）手术/有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写, 详细记述手术过程、术屮病理大体所见、术屮出血量、病理标本的采集及送检等情况, 附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一 助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发 症预防、标本去向等项内容。 （六）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极 抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 会诊制度 一、科内会诊 对本科疑难或对科研、教学有意义的病例，由诊疗组长提

27、出，科主任召集科内有关医 务人员进行讨论，以进一步明确和统一诊疗意见. 二、科间会诊 （一）门诊会诊：应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师完成病史询问、体格检查, 书写较详细的门诊病历和初步诊断后，提岀会诊要求。应邀科室的会诊医师，在复核 申请科室的病史、检查资料后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理，严禁以任 何理由推诿病人。会诊病人因同一致病原因到应邀科室会诊，不需重新挂号。门诊病 人三次就诊诊断不明，接诊医师应邀请上级医师会诊或收住入院进一步诊疗。 （二）病房会诊：由经治医师提出并填写会诊单，诊疗组长或科主任同意、审签后送 至相关科室。应邀医师应在24小时内完成会诊，会诊时，申请科室应

28、有医师陪同介绍 病情，会诊医生书写会诊意见，并签名确认。会诊医嘱要及时执行，会诊内容和会诊 意见执行情况应同时记录于病程录中。需专科检查设备且一般情况许可的病人，可由 工作人员陪同至该专科会诊。点名会诊，邀请人应事先及受邀请医师联系，确定会诊 时间。 三、急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的门诊或住院的急、危、重症病人，由经治医 师提岀紧急会诊申请，会诊单上应注明“急”和申请会诊的具体时间。紧急情况下， 可口头或电话通知。受邀请医师，必须在接通知后10分钟内到达会诊地点。由该科室 在岗的资质最高医师立即前往，同时向科主任汇报。会诊中如遇诊疗难题，应逐级向 上汇报及时解决；各科室必须明

29、确急会诊范围，禁止滥用急会诊，干扰受邀科室日常 工作。 四、院内多科室会诊 疑难病例或病情危重、复杂涉及多个学科，可申请院内大会诊。由诊疗组长提出，经 科主任同意后，报医务处批准并确定会诊时间、地点、人员等。会诊一般由申请科室 的科主任或其指定的人员主持，重大会诊由医务处参加并主持，必要时请院长参加。 会诊内容应在病程录屮另立书写会诊记录。 五、夜间、节假日急诊会诊 （一）值班医师在住院病人出现他科情况需要其他科协助诊断或处理时，首先向本科 值班资质最高医师汇报请求协助处理，如本科值班医师遇诊疗难题，可邀请相关科室 值班医师进行会诊，并同时在会诊申请单上签字，同时电话联系邀请会诊科室； （二）

30、被邀请会诊科室医师接到电话后，应立即在10分钟内到场会诊，如被邀请科室 值班医师无会诊资格，应立即向上级医师汇报，但值班医师应首先到场协助邀请会诊 科室医师共同抢救，以确保诊疗工作的及时性。 六、院外会诊 （一）本院不能解决的疑难病例或经病人家属要求，可邀请外院专家来院会诊； （二）院外会诊应事先及病人家属沟通，由科主任提出申请，签署会诊申请书后 报医务处，必要时报分管院长批准； （三）院外会诊由医务处及有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会 诊由科主任主持，主治医师报告病情，经治医师作会诊记录，必要时医务处派人参加; （四）会诊医师在我院会诊期间，应按病历书写有关规定由被邀请人亲

31、自完成会诊意 见（进行手术操作的还包括手术操作记录）的书写或审签，我院医师不得受其委托代 签名。 七、医师外出会诊 （一）医师外出会诊应由申请会诊医院的医务处（科）提出书面申请，经我院医务处 同意并登记后，方可外岀会诊； （二）紧急情况下的医师外出会诊，申请会诊医院或拟外出会诊医师应电话报告医务 处或总值班现行登记，并于后一个工作日到医务处提交会诊书面申请； （三）医师外出会诊应根据邀请会诊医院的资质、级别、执业范围、技术力量、设备、 设施等情况开展相应诊疗技术，不得越级开展手术； 4、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照 规定书写医疗文书。医师在会诊过程屮

32、应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规 章和诊疗规范、常规。 5、会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不 得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属 的钱物，不得牟取其他不正当利益。 6、严禁任何人未经医务处同意私自外出会诊或借外出会诊机会向病人索要钱物。私自 外出会诊者，将按照医师定期考核管理办法和医院相关管理规定给予当事人相应 的行政处罚和经济处罚。私自外出会诊期间如发生交通事故、意外伤害事故、医疗纠 纷及其它难以预料的事件导致当事人不良后果产生，医院将不承担任何责任。 7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外

33、出会诊的有关情况报告所在 科室负责人和医务管理部门。建立医师外岀会诊管理档案，并将医师外出会诊情况及 其年度考核相结合。 （八）护理会诊 1、科室护理人员在护理操作过程屮遇及非本专科能解决的困难时，亦应邀请专科护理 人员到场会诊，会诊一般采用电话邀请方式，受邀科室应安排富有经验的护理人员前 往会诊； 2、护理会诊时限要求同医师会诊，即一般会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场; 3、相关专科在安排护理会诊困难时，应向邀请科室说明原因，必要时请护理部或总值 班协调； 4、护理会诊过程应在一般/危重护理记录中予以记录。 査对制度 查对制度是保证医疗安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作人

34、员在 医疗工作中必须以严肃认真的态度，严格进行“三查七对”。 一、医嘱查对制度 （一）录入医嘱后，应做到班班查对。 （二）录入医嘱者及查对者均须签全名。 （三）临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 （四）抢救病人时，若医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍；待下达者确认无 误后方可执行，并保留用后的空安甑等，经两人核对后再弃去。 （五）整理医嘱单后，必须经第二人查对。 （六）每班医嘱由当班者查对，每天查对当天医嘱1次，每周查对长期医嘱1次, 新开、整理、转抄医嘱查对后方可执行。 二、服药（治疗操作）查对制度 （一）服药（治疗操作）必须严格进行“三查七对”。 三查：备药

35、（治疗操作）前查、备药（治疗操作）中查、备药（治疗操作）后查。 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间和用法。 （二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂安咅瓦有无裂痕， 药品有效期和批号，如有疑问、不符合要求或标签不清者不得使用。 （三）摆药后必须经第二人核对方可执行。 （四）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经 过反复核对，并保留空安甑。数种药物联合使用要注意有无配伍禁忌。 （五）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。 三、输血査对制度 （一）收领血液时，要查对运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填 写是否清楚齐全（供

36、血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血 液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/ 条形码，储存条件）等 （二）发放血液时，要查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血 型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观、血液品种、容量。 （三）输血前交配报告必须经两人核对无误方可执行。 （四）输血完毕，应保留血袋和留样管（受血者和供血者的血样至少保留7天， 血袋保留至少1天），以备必要时送验。 四、饮食查对制度 （一）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，对姓名、床号 及饮食种类。 （二）发饮食前再次查对饮食单及饮食种类是否

37、相符。 （三）开饭时在病床前再查对一次。 五、手术病人査对制度 （一）接病人及术前准备时，应查对病人科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、 诊断、手术名称和部位（左、右）、术前用药情况。 （二）查手术名称及配血情况、术前用药、药物过敏试验结果和麻醉方式等。 （三）查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 （四）凡体腔或深部组织手术，要在切皮前及缝合前核对清点所有敷料及器械等 的数目。 （五）手术取下的标本由专人送检。填写病理检验申请单应由护士及手术者核对 科别、姓名、住院号、时间、部位、数目等。 六、供应室查对制度 （一）准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。 （二）发器械包时，要查对

38、名称、消毒日期和清洁处理情况及灭菌指示剂。 （三）收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。 七、药房查对制度 （一）配药时，查对处方的内容、药品质量、药物剂量、配伍禁忌。 （二）发药时，查对药名、规格、剂量、用药及处方内容是否相符；查对标签（药 袋）及处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，易 致过敏药物注意过敏试验结果，同时交代用法及注意事项。 八、检验科查对制度 （一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的及容器类型。 （二）收集标本时，要查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （三）检验时查对试剂、项目、化验单及标本是否相符。 （四）检验后，查

39、对目的、结果。 （五）发报告时，查对科别、病房。 九、病理科查对制度 （一）收集标本及取材时，查对科别、姓名（住院病人还需病案号）、标本、固定 液。 （二）取材后清点标本袋。 （三）出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 （四）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，必要时比对以往病理作出诊断。 （五）发报告时，查对科别、病房、姓名、住院号、性别。 十、放射科（含CT室）查对制度 （一）检查前，查对科别、病房、床号、姓名、年龄、片号、部位（左右）、目的、 有无禁忌。 （二）治疗前，查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。 （三）发报告时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、

40、部位、目的。 十一、理疗科查对制度 （一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 （二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 十二、特殊检査科室（心电图、脑电图、超声波）等査对制度 （一）检查前，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的、有无禁忌。 （二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断检查结果。 （三）发报告时查对科别、病房、姓名、诊断名称及检查是否符合申请单要求。 分级护理制度 患者的护理级别以患者的病情和生活自理能力为依据进行确定，并根据患者的情况变 化，动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理, 并采用不同颜色作岀标记（一级护理为红色

41、，二级护理为黄色，三级护理为白色）。护 士应遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，根据患者的护理级别和医师制定的诊疗 计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化。2.正确实施治疗、 给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。3.根据患者病情和生活自理能力提供照 顾和帮助。4.提供护理相关的健康指导和心理支持。 一、特级护理 （一）指征：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者; 各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸, 并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严

42、密监护生命 体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）护理内容：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施，配合医生实施各项急救措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情, 正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实 施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班；了解患者心理需求，有 针对性开展心理指导及健康指导；履行告知义务，尊重患者知情权。 （三）质量要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证患者体位舒适；保持 患者“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）；保证各种管道在位、通畅；掌握 患者病

43、情（九知道）。 二、一级护理 （一）指征：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患 者。 （二）护理内容：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体 征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科 护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相 关的健康指导和功能锻炼。 （三）质量要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁；保持患者的“六洁”（头 发、手、足、会阴、皮肤、口腔）；保证各种管道在位、通畅；保证患者正常休息；掌 握患

44、者病情（九知道）。 三、二级护理 （一）指征：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。 （二）护理内容：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命 体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安 全措施；提供护理相关的健康指导及功能指导。 （三）质量要求：保持良好的病房环境，保持床单元清洁；保持患者皮肤口腔清洁； 保证患者正常休息。 四、三级护理 （一）指征：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）护理内容：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命 体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理

45、相关的健康指导及功能锻炼。 （三）质量要求：保持床单元清洁；保证患者正常休息。 交接班制度 一、临床医师值班、交接班 （一）各科室在非工作日时间，均应安排医师值班（一线、二线）。一线班由取得执业 资格的医师担任，未取得执业资格的人员不得单独值班。二线班由主治医师以上人员 担任，三线班由副高级以上人员担任，各科室统一安排。科室也可根据自身实际情况 加派人员值、备班。 （二）值班医师应提前十分钟接班，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡 视病室，危重病员应做好床前交接。交接重点：危重病人、病情有变化的病人、新病 人、手术后24小时内病人、有医疗纠纷苗头的病人以及院部及科室临时安排的工作。 （

46、三）值班医师应坚守岗位、严禁脱岗、串岗。值班医师若有急事需暂时离开，须向 值班护士说明去向，接到护理人员通知或病人要求，应立即前往诊视。值班医师应经 常巡视病房，及时了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。值班医师不得 随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方 可离岗。值班医师如未能按时到岗，上一班值班医师不得离开，并应及时向科主任或 院总值班报告。 （四）值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完 成急诊病员首程、入院录等病历资料书写及进行必要的医疗处置，遇有疑难问题及危 重抢救时应及时请示二线医师协助处理，必要时向医院总值班

47、或医务处汇报。 （五）接班后的值班医师在全面了解病员情况的基础上，对前一班医师交代的医疗任 务应逐项完成，并将交班病人在值班期间发生的病情变化和完成的诊疗操作记录于病 程录屮和交接班本上。夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人作重点交班。 （六）值班医师遇多处、多名病人需处理时，应分清轻重缓急，同时向二线或科主任 汇报。在值班期间如遇有重大抢救或成批病员住院时，应及时向医院总值班或医务处 汇报，必要时应向分管院长汇报，由医院总值班和医务处组织抢救和诊治。 二、门急诊交接班 （一）门急诊医护人员必须及时、准确做好门诊日志登记工作。 （二）门急诊工作人员（包括医、护、药、技）尤其是急诊岗位工作人员

48、在换班时必 须对本班次遇到的特殊情况如重点病人情况、药械完好情况、未完成诊疗病例、暂不 能进行的检查等各种问题进行交班。 （三）门急诊岗位交接班一般以口头交班方式为主，特殊情况可在门诊日志中使用红 笔加以备注说明。 三、医技科室值班、交接班 （一）检验科、影像科、超声科、急诊药房等科室须安排有资质的医务人员人员24小 时值班，值班人员应按时到岗，坚守岗位，不得擅离职守。心脑电图、核医学科等其 他医技科室应安排人员备班，备班期间必须保证通讯畅通。 （二）值班人员应做好工作量、危急值情况、所用器械和仪器运行情况等交班工作并 记入交接班记录本。 （三）值班人员应尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医

49、疗工作顺利进行。 四、科室早会制度 （一）临床、医技科室在正常工作日早晨必须执行交班早会制度。临床科室（设置住 院床位）建立临床科室交班记录本，由科室专人负责记录（主任、副主任、秘书或者 骨干医师）。每晨早会交班涉及医疗安全、医疗质量、科研教学、行政管理等重点内容 需在科室交班记录本上进行详细另行记录。 （二）交班记录重点内容： 1、值班期间收治的新入院患者、危重患者、急诊手术患者、值班期间病情发生变化患 者情况，以及其他需要提醒管床医师注意的内容； 2、医疗纠纷或存在医疗纠纷隐患患者的病情跟踪情况，医疗不良事件报告情况。 3、医疗制度重点核心制度落实情况以及需要强调、重申等持续改进内容。 4

50、、科室质控小组活动情况以及需要通报、强调等持续改进内容。 5、科研教学工作开展情况，以及实习、进修、见习期人员管理工作情况。 6、和其它临床、医技科室、护理、职能和后勤部门需要协调的工作内容，如科间会诊、 院外会诊、需要职能部分解决等方面。 危重病人抢救制度 一、危重病人抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工 作，特殊情况下由在场的该科最高职称医护人员组织抢救。需跨科抢救的重危病人， 原则上由医务处或分管副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加抢救工作 医师和护士应具备相应资质和执业资格。对重大、成批危重病人的抢救应启动相应预 案，并立即报告医务处和院领导。凡涉及法律

51、事务、传染病防治、职业中毒、医疗纠 纷以及不能缴纳费用等，需报告医务处等有关职能科室。 二、严格执行首诊负责制、三级查房制度、值班交接班制度，保证危重病人的规范诊 治。接诊、收治危重病人后，首诊医师应注意监测其各项生命体征，就地采取必要抢 救措施，随时巡视病人，严密观察病情变化，并及时向上级医师汇报；病人生命体征 未稳定，如需离开抢救场所作辅助检查，医护人员必须陪同、监护。病情趋于稳定后, 经治医师在交接班时，应向接班医师详细交待抢救经过，并在交接班记录本屮详细记 录，晨会时报告，以便科主任和科内医护人员及时了解基本病情，重点加强观察。危 重病人观察处理是值班医师的工作重点，值班医师对全科病员

52、负责，危重病人病情变 化及抢救经过需随时详细记录。必要时，联系病人的经治主管医师，并向科主任汇报。 严禁以不是本组病员、病情不熟悉等各种理由推诿病人。 三、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严 密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时 应复诵一遍，并及医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 四、为保证抢救工作的顺利进行，抢救器材及药品保持齐全完好，定人保管、定 位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种抢救器械、 仪器等的性能及使用方法。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。抢救工作期间, 药房、检验、

53、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加 以拒绝或推迟。对于抢救过程屮需要人员或医疗资源调配，由科主任提岀上报职能部 门或分管院领导协调抢救事宜。行政科室应保证水、电、气等供应。 五、所有参加抢救的医护人员应明确分工，紧密配合，紧张有序，听从指挥，坚 守岗位。医师未到前，护理人员应根据病员的病情及时予给氧、吸痰、连接监护仪器, 建立静脉通道、配血、止血等抢救的基本工作；遇心跳骤停患者，立即施行心肺复苏。 在危重病人的抢救过程中，观察病情要严密，记录要详细，用药处置要准确，态度要 严肃认真，言语谨慎，不说及抢救无关的话。对可能存在医疗争议的病例要做好药品、 血制品、液体及容

54、器的保管工作。 六、及时做好医患沟通工作。病危通知单一式三联，-联交患方签收，一联报医务处 备案，一联粘贴于病历存档。通知单应逐项填写，发放时应详细向家属（委托人、单 位）通报病情、预后及抢救措施，做好沟通工作，争取患方的理解及合作，做好记录 并签字。抢救过程屮医师采取紧急的特殊处置措施，应征得患者家属书面签字同意； 如患者家属无法及时取得联系，抢救医师应及时报告医务处或总值班到场签字授权施 救；若患方拒绝签字的，应尽量在沟通谈话室进行沟通告知保留证据，抢救医师应及 时报告医务处或总值班到场及家属沟通，必要时由医务处或总值班签字采取有利于保 障患者生命权的抢救措施。 七、做好各种文字记录工作。

55、按照病历书写规范的要求及时完成抢救记录， 包括时间、病情变化、相应诊疗措施、参加抢救人员及职称，因抢救工作，记录未能 及时完成的，按规定必须在6小时内补记；记录时要特别注意医、护各自的记录在内 容、时间等方面的统一；抢救记录应由参加抢救、具备相应执业资格的人员书写；实 习进修人员书写的各种记录，应经带教老师签字确认，抢救后及时做好各种总结工作。 病历书写基本规范及管理制度 一、病历管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，按照医疗机构管理条例、医 疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法律法规，结合我院实际情况制定 我院病历管理制度： （一）病历保管管理 1、患者住院期间，病历由

56、病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责全院病历收集、整理和集中统一保管。 3、发生医疗纠纷争议时，复印件或封存病历由医务处负责保管。 4、病案室必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病 历安全。 5、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 6、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务处和保卫处报告备案。 7、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的 编号。 8、门诊、急诊病历由病人自己保管。 9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 （二）病历书写：医师按照卫生部病历书写基本规范规定书写病历，各科室须

57、加 强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量及病人安 全管理持续改进提供支持。 （三）病历归档管理 1、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写出院（死亡）记录及首页后，由病 案管理人员在出院（死亡）后72小时内回收病历。 2、病案室收集人员到病区收集归档病历时，应及各临床科室病历管理人员认真清理核 对后当面签收。 3、注意检查首页各栏及病历的完整性，同时要做好疾病及手术名称的分类录入，依序 整理装订病历，并按号排列后上架存档。 4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。 5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应每

58、天负责将报告单粘 贴和归入该患者的病历屮。 6、患者出院后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间内（三日）归档。如延 长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 （四）病历查阅及复印管理 1、除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员及病历质控人员外，其他任何机构和个人不 得擅自查阅患者的病历。严禁医务人员向任何无关人员泄露患者病情及病历内容。 2、借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转 借、拆散和丢失。 3、医院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。 4、病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受

59、理申请时，应当要求申请人按照 下列要求提供有关证明材料：申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人及患者代 理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其 近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；申请人为死亡 患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身 份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人及死亡患者近亲属代理关 系的法定证明材料；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的 有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明

60、材料；患者死亡的，应当提供 保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法 定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当 在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协 助。 6、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相 关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务处批准后借阅。 7、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询、复印患者的病历资 料。 8、除特殊情况外，病历一律不得借岀院外。 （五）病历质量管理