环节医疗质量管理规定

1、环节医疗质量管理规定The final edition was revised on December 14th, 2020.环节医疗质量管理制度一、 病史质量考核项目1. 三级查房率100%(1) 住院医师应在新病人(急诊病人除外)入院8小时内进行查房， 主治医师必须在48小时内进行查房，主任医师(副主任医师) 必须在一周内进行查房。(2) 疑难病例、重大手术病例每天必须进行查房，必要时组织院内、 外会诊。(3) 重危病例，告“病危”后主任连续三天查房，要有当前主要矛盾 及解决的途径、措施和方法，住院医师应随时观察病情变化并及 时处理。(4) 一般病例在出院、转院前应进行二级查房(统计时作三

2、级查房病 例数)，重危、疑难病例出院、转院前夕应进行三级查房。(5) 首次病程录须在8小时内完成，抢救记录须在结束后6小时内据 实补记，手术记录须在术后24小时内完成，术后病程录须即时 完成。2. 疑难病例讨论率100%o(1) 住院两周，诊断不明确。(2) 住院期间实验室有重大发现，导致诊断治疗改变。(3) 治疗效果不好。(4) 检查病史同时核对病区讨论记录本。3. 死亡病例讨论率100%o(1) 死亡记录须在24小时内完成。(2) 死亡讨论在一周内完成。(3) 检查病史同时核对病区死亡讨论记录本。4. 术前小结、讨论率100%o急诊手术除外。5输血告知病人并签署“同意施行输血治疗单”达10

3、0%(1) 初次或再次输血前病程录要有输血指征反映。(2) 输血前必须做相关化验。6特殊检查、特殊治疗、手术前告知、病情变化告知签字率100%o(1)包括临床试验性检查和治疗。(2)可能造成较大经济负担的检查和治疗。(3)病情发生变化。(4)疑难病例、重大手术病例必须及时上报医务处，必要时组织院 内、外会诊。7入、出院诊断符合率95%o &临床与病理诊断符合率90% o(1)包括手术病理及内窥镜活检病理。(2)仅统计住院病例。9.手术前后麻醉访视率100%o(1)包括急诊手术病例。(2)局麻手术不包括在内。(3) 术后访视72小时内完成。(4) 麻醉记录须有术前、术中诊断。10. 无菌手术切口

4、甲级愈合率97%o二.病区质量考核项目1 院内感染无漏报。2合理用药，合理检查、合理收费。无违反市卫生局、医保局有关规定。(1) 检查病史记录(2) 检查医嘱、处方。3医保均次费不超过核定数(超过5%扣5分。超过10%扣10分)。4无肿瘤.传染病漏报。5 病区交接班制度落实完好。(1) 危重病例，当天手术病例或特殊检查、特殊治疗的病例必须书 面交班。(2) 日交班曲床位医师下班前完成。(3) 夜交班山值班医师晨交班前完成(4) 下午查房制度。6. 平均住院日达到医院核定天数。7. 甲级病案率100%o8 院内会诊按时完成(1) 抢救病人10分钟内到达(2) 急会诊30分钟内到达(3) 普通会诊

5、三个工作日内完成9.无医疗事故差错。无重大医疗纠纷(山医疗不足而引起)。10按时(每月12日前)交医疗质量自查表。11. A本台帐记录及时、完整。12. 出院病史72小时归档。三考核方法1. 以病区为单位，根据床位数分大、中、小三种。床位数D40张属于大 病区，床位数$25张属于中病区，床位数25张属于小病区。釆用计分 法，总分100分。2. 发现乙级病案，扣10分/份，扣200元/份；发现丙级病案，扣20分/ 份，扣500元/份。所在病区不能评为优秀病区。3. 严重差错或由医疗不足引起的医疗纠纷扣520分，事故扣30分。事 件责任人按有关奖惩条例处罚，所发生的医疗补偿(包括免除医疗费. 欠费)金额从科室总收入中扣除，所在病区不能评为优秀病区。4. 考核项目其余部分如未达标，每项扣4分。二、结果评价与奖惩1.按计分法分优秀、合格、不合格三类，满分100分，考核390属优 秀，考核分70-89属合格，70分以下属不合格，由医务处按月考核交 院办。医院每季度讲评一次，连续三月优秀，医院按病区大、