白庙卫生院2011年免疫规划年报表

1、表1.1人口构成情况统计表（常住）（省、市、县、乡级报告单位汇总通用）陕西 省 西安 市 户 县（区、市）白庙 乡（镇、街道）地区总人口出生率%0年龄（岁）合计城市农村012345678910111213141515甘峪口11223.641014410137952126812159982富村窑9807.1779710119533131285619845八什村9714.1496613913671111968711834白庙66610.57558288987339878560红卫121010.7131714101418131116171118118138997庄元6815.949378546786

2、97865578五泉47316.98142113286624413417聂堡54312.876881094557543634447半个城89019.117813118101179108661348740叶寨94410.61013441210761328811756815甘峪沟3425.82712200020121114316合计说明：1本表填写各级免疫系统单位掌握人口情况。 实际报出日期：2012 年1月30 日2地区栏填下级报告单位单位负责人（签章）：制表人:狄朝阳表1.1人口构成情况统计表（常住）（省、市、县、乡级报告单位汇总通用）陕西 省 西安 市 户县（区、市）白庙 乡（镇、街道）地区

3、总人口出生率%0年龄（岁）合计城市农村012345678910111213141515王坊77110.4871181027463638898662罗堡12379.712197101081491291322141214131039五凤39200342232822312624346桑堡9177.67101012114108441441010811778中堡3363.01927572236463353268念庄10815.6613131012989189613681210919北元5411.81653105183736410411454郝寨158610.11613151011121618917911

4、131511101378曹村132212.8171410131381721117141482118131109付家庄7002.9269104411977746444602合计177058.615319116715417915516714615815216316314817715517315076实际报出日期：2012年丄月30 日单位负责人（签章）：制表人（签章）： 狄朝阳说明：1本表填写各级免疫系统单位掌握人口情况。2地区栏填下级报告单位表1.2人口构成情况统计表（流动）（省、市、县、乡级报告单位汇总通用）陕西 省 西安 市户县（区、市）白庙 乡（镇、街道）地区总人口出生率年龄（岁）合计城市

5、农村%0012345678910111213141515甘峪口富村窑1八什村白庙1红卫1庄元1五泉聂堡13半个城1叶寨1甘峪沟合计实际报出日期：2012 年1 _月30 日单位负责人（签章）：制表人（签章）： 狄朝阳说明：1本表填写各级免疫系统单位掌握人口情况。2地区栏填下级报告单位表1.2人口构成情况统计表（流动）（省、市、县、乡级报告单位汇总通用）陕西 省 西安市户县（区、市）白庙 乡（镇、街道）地区总人口出生率年龄（岁）合计城市农村%0012345678910111213141515王坊1罗堡1五凤桑堡11中堡念庄北元郝寨11曹村111付家庄合计652121实际报出日期：2012 年1月

6、30 日单位负责人（签章）：制表人（签章）：狄朝阳说明：1本表填写各级免疫系统单位掌握人口情况。2地区栏填下级报告单位表1人口构成情况统计表（合计）（省、市、县、乡级报告单位汇总通用）陕西 省 西安市 户县（区、市）白庙 乡（镇、街道）地区总人口出生率%0年龄（岁）合计城市农村012345678910111213141515甘峪口11223.641014410137952126812159982富村窑9817.1789710119533131285619846八什村9714.1496613913671111968711834白庙66710.57568288987339878561红卫12111

7、0.7131814101418131116171118118138998庄元6825.94947854678697865579五泉47316.98142113286624413417聂堡54512.877891094557543634449半个城89119.117814118101179108661348741叶寨94510.61014441210761328811756816甘峪沟3425.82712200020121114316合计说明：1本表填写各级免疫系统单位掌握人口情况。 实际报出日期：2012 年1月30 日2地区栏填下级报告单位单位负责人（签章）制表人（签章）： 狄朝阳人口构成情

8、况统计表（合计）（省、市、县、乡级报告单位汇总通用）陕西 省 西安 市 户县（区、市）白庙 乡（镇、街道）地区总人口出生率%0年龄（岁）合计城市农村012345678910111213141515王坊77210.4871181037463638898663罗堡12389.712197101081491291322141214131040五凤39200342232822312624346桑堡9197.67101012115118441441010811780中堡3363.01927572236463353268念庄10815.6613131012989189613681210919北元5411.

9、81653105183736410411454郝寨158810.11613161111121618917911131511101380曹村132512.8171511131481721117141482118131112付家庄7002.9269104411977746444602合计177228.615319717215617915816814615815216316314817715517315093说明：1本表填写各级免疫系统单位掌握人口情况。 实际报出日期：2012 年1月30 日2地区栏填下级报告单位单位负责人（签章）：制表人（签章）： 狄朝阳表1.3流动人口构成情况统计表（各级通用）

10、报告单位年龄（岁）0123456678910111213141515甘峪口00富村窑111八什村00白庙111红卫111庄元111五泉00聂堡1322半个城111叶寨111甘峪沟00合计表1.3报告单位年龄（岁）0123456678910111213141515王坊111罗堡111五凤00桑堡1122中堡00念庄00北元00郝寨1122曹村11133付家庄00合计6521211717流动人口构成情况统计表（各级通用）表2免疫服务形式统计年报表（省、市、县或乡级报告单位汇总通用）陕西 省 西安 市 户 县（区、市、）白庙 乡（镇、街道）位 单 告 报数 构 机 生 卫 层 基注 备地市县 区镇

11、乡行政村服会乡以 上医 院数集体卫生所数个体卫生所数数 口 人 盖 覆数 口 人 盖 覆城镇接种门诊纠#n诊村定点接种点AP伽城镇接种门诊1村定点接种点AP伽日种 按揍月种 按接按季 接种日种 按揍月种 按接按季 接种口 峪 甘亠丄丄DO丄窑 寸 富110寸 木 丿nn亠丄丄n丄庙 白丄丄00丄卫 红-丄EE-元 庄n亠丄-丄泉 五亠丄-DO丄堡 聂n亠1丄10丄城 个 半-丄881丄-叶寨V119451945甘峪沟V113421342合计说明：1乡以上医院数包括乡级。2覆盖人口数指总人口数实际报出日期： 2012 年J_月30 日单位负责人（签章）： 制表人（签章）：狄朝阳表2免疫服务形式统

12、计年报表（省、市、县或乡级报告单位汇总通用）陕西 省 西安 市户县（区、市、） 白庙 乡（镇、街道）位 单 告 报数构机 生 卫层 一基注 备地市县 区镇 乡行政村服会乡以 上医 院数集体卫生所数个体卫生所数数 口 人 盖 覆数 口 人 盖 覆城镇接种门诊量诊村定 点接种点AP伽城镇接种门诊村定 点接种点Ap伽月种 按接按季 接种日种 按揍月种 按接按季 接种坊 王亠-丄丄堡 罗U丄U凤 五n亠堡 桑n-堡 中n-fsn-庄 念n亠丄丄n-元 匕4亠-丄BO丄寨 赤u丄UId寸 曹亠-1325-付家庄V117001700卫生院V1117722117722合计1211211772217722说明

13、：1乡以上医院数包括乡级。2覆盖人口数指总人口数实际报出日期：2012年J_月30 日单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 狄朝阳16国家免疫规划工作人员统计年报表（省、市、县、乡级汇总通用）陕西 省西安 市户县（区、市）白庙乡（镇、街道）报告单位总计疾病控制机构城市接种单位农村接种单位合计高级中级初级其他合计高级中级初级其他合计高级中级初级其他小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职甘峪口11111富村窑11111八什村11111白庙11111红卫11

14、111庄元11111五泉11111聂堡11111半个城11111叶寨11111甘峪沟11111合计说明：1.高级、中级、初级指技术职称2.其他指工勤人员3.专职，指从事国家免疫规划工作时间每年在1/2以上，不包括临时抽调人员4报告单位包括下级及本实际报出日期：2012 年_J_月30 日 单位负责人（签章）： 制表人（签章）：狄朝阳国家免疫规划工作人员统计年报表（省、市、县、乡级汇总通用）陕西 省 西安市户县（区、市）白庙乡（镇、街道）报告单位总计疾病控制机构城市接种单位农村接种单位合计高级中级初级其他合计高级中级初级其他合计高级中级初级其他小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计

15、其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职小计其中专职王坊11111罗堡11111五凤11111桑堡11111中堡11111念庄11111北元11111郝寨11111曹村11111付家庄11111卫生院332111111合计243211111121212121说明：1.高级、中级、初级指技术职称2.其他指工勤人员3.专职，指从事国家免疫规划工作时间每年在1/2以上，不包括临时抽调人员4报告单位包括下级及本级。实际报出日期：2012年_J 月 30 日 单位负责人（签章）： 石露萍制表人（签章）： 狄朝阳表 4-12011

16、年各级冷链设备运转状况统计表（省、市、县级报告单位汇总、上报使用）省市县设备类别正常运转数量待修数量报废数量缺少数量备注合计国际合作项目世行贷款中央财政省内自购其它来源冷臧车（辆）疫苗运输车（辆）低温冷库（台）普通冷库（台）低温冰箱（台）普通冰箱（台）14冰衬冰箱（台）冷藏箱（只）冷藏包（只）6冰排（个）50备用冷库制冷机组（台）备用冷藏车制冷机组（台）发电机（台）自动温度记录仪（只）自动温度记录器（只）填表说明： 此表为县级以上疾病预防控制机构使用，每年年终统计，逐级上报。报出日期 2012 年 月 30 日单位负责人（签章）： 制表人（签章）:狄朝阳表 4-22011年各级冷链设备运转状况

17、统计表（省、市、县级报告单位汇总、上报使用）陕西省 西安 市 户 县（区、市、）报告单位冷藏车（辆）疫苗 运输车（辆）低温冷库（台）普通冷库（台）低温冰箱（台）普通冰箱（台）冰衬冰箱（台）冷藏箱（只）冷藏包（只）冰排（个）备用冷库制冷机组（台）备用冷藏车制冷机组（台）发电机（台）自动温 度记录 仪（只）自动温 度记录 器（只）白庙卫生院14650合计填表说明：1此表为县级及以上疾病预防控制机构使用，每年年终统计，逐级上报。2市本级也为一个报告单位24报出日期 2012年_J月 30 日单位负责人（签章）： 制表人（签章）： 狄朝阳23表5-12012年疫苗使用计划报表（供各级疾病预防控制机构和

18、接种单位使用）上年度本地常住总人口：17705人，出生率：8.6%o,出生人数： 153 人本地流动人口人数： 人，7岁内流动儿童人数：17人疫苗名称规格单位疫苗损耗系数上年度库存量本年度需求量按月份需求数量供 应 渠 道供 应 方 式备注一月三月十月乙肝疫苗1.248242405221 .1卡介苗3.48643430U脊灰疫苗1.2693434123671236无细胞百白1.0703535破疫苗rtc,Qa40532白破疫苗3.1157776na083麻风疫苗1.1168180hr051麻腮风疫苗1.nr3a207101005043乙脑减毒活1.1168180疫苗rrAA05A群流脑疫3.1

19、201010苗aAc06110A+C群流脑1.0189190疫苗0511甲肝减毒活1.3201010疫苗-050743填表说明：1损耗系数：1人/支或1人/份的1.05、5人份/支的2、脊灰糖丸1.1.2按月份需求数量：1月份填上半年所需糖丸、麻风数量；3月份填上半年所需乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、白破疫苗、乙脑减毒活疫 苗、A群流脑疫苗数量；10月份填下半年所需所有疫苗的数 量。需求单位（盖章）：单位负责人（签字）:石露萍 填报日期： 2012 年 1月 30 日表5-22012年疫苗使用计划报表（供各级疾病预防控制机构和接种单位使用）报告单位0岁组人口数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗无细 胞百

20、白破 疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗乙脑 减毒 活疫 苗A群流脑疫苗A+C群流 脑疫苗甲肝 减毒 活疫 苗备注甘峪口412221224410421410富村窑721430293787398八什村412225213494269白庙721423262757365红卫133984857513181361418庄元412221212494249五泉824425251818341聂堡721431283777387半个城17511059593178177148叶寨10306424431014104414甘峪沟2618130272117王坊8244353118783117罗堡1236847552121912

21、5719五凤000001030043桑 堡721233312710731010中堡1318122191129念庄618230313613631313北元1311395161156郝寨1648106161316131671613曹村1751106666217151771115付家庄26110121262196合计15348286693713153161207161201181207填表说明：1损耗系数：1人/支或1人/份的1.05、5人份/支的2 ;糖丸1.1.20岁组人口数与人口年报表一致；3各苗预算数量严格按照规范要求。需求单位（盖章）：单位负责人（签字）：石露萍 填报日期2012 年 _月 30日282011年脊髓灰质炎发病、死亡与免疫史统计报表（省、市、县或乡级报告单位汇总通用）陕西 省 西安 市 户 县（区、市）白庙 乡（镇、街道）年龄组人口数发病死亡发病数发