西内教学课件：血脂异常

1、1 概述 高脂血症是指血浆中一种或几种脂质高于正常，可表高脂血症是指血浆中一种或几种脂质高于正常，可表 现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、或两者兼有的现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、或两者兼有的 混合型高脂血症。混合型高脂血症。 血浆中的高密度脂蛋白降低也是一种血脂紊乱，故统血浆中的高密度脂蛋白降低也是一种血脂紊乱，故统 称血脂异常。称血脂异常。 通常脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合成脂蛋通常脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合成脂蛋 白方可在血中转运。因此，高脂血症常表现为高脂蛋白方可在血中转运。因此，高脂血症常表现为高脂蛋 白血症。白血症。 2 脂蛋白的构成与代谢 血脂：是血浆中脂类

2、物质的总称，包括：中性脂肪血脂：是血浆中脂类物质的总称，包括：中性脂肪 （甘油三酯和胆固醇）以及类脂（磷脂、糖脂、固醇、（甘油三酯和胆固醇）以及类脂（磷脂、糖脂、固醇、 类固醇等）类固醇等） 血浆脂蛋白是脂质在血浆中的存在形式，由甘油三酯血浆脂蛋白是脂质在血浆中的存在形式，由甘油三酯 （TG）和胆固醇酯（）和胆固醇酯（TC）构成核心，磷脂、胆固醇）构成核心，磷脂、胆固醇 构成外层，特殊的蛋白质构成外层，特殊的蛋白质-载脂蛋白覆盖、穿插在外层载脂蛋白覆盖、穿插在外层 中。在血浆中，脂蛋白呈球形颗粒，而且在不断的代中。在血浆中，脂蛋白呈球形颗粒，而且在不断的代 谢过程中，其成分、密度和功能都会发生

3、变化。脂蛋谢过程中，其成分、密度和功能都会发生变化。脂蛋 白的分类一般有两种，即超速离心法和电泳法，以前白的分类一般有两种，即超速离心法和电泳法，以前 者运用比较广泛。者运用比较广泛。 3 脂蛋白的结构 4 脂蛋白的大小 0.95 1.006 1.02 1.10 1.10 1.20 204060801000 密度 (g/ml) 直径 (nm) VLDL 510 IDL VLDL 乳糜 残粒 HDL3 HDL2 乳糜乳糜 微粒微粒 LDL 5 血浆脂蛋白的超速离心法分类 乳糜微粒（乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（高

4、密度脂蛋白（HDL） 上述上述4种脂蛋白的密度逐渐增大，颗粒逐渐缩小，种脂蛋白的密度逐渐增大，颗粒逐渐缩小， TG含量含量 逐渐减少，载脂蛋白含量逐渐增多。逐渐减少，载脂蛋白含量逐渐增多。 6 CM：由小肠合成，将外源性：由小肠合成，将外源性TG运输到肝脏和脂肪组运输到肝脏和脂肪组 织。织。 VLDL：由肝脏和小肠合成，将内源性：由肝脏和小肠合成，将内源性TG由肝脏运输由肝脏运输 到肝外组织。到肝外组织。 CM、VLDL均为富含甘油三酯的脂蛋白。均为富含甘油三酯的脂蛋白。 7 LDL：IDL代谢而成，又称代谢而成，又称LDL2或小而密或小而密LDL。富。富 含内源性含内源性TC，将，将TG由肝

5、脏运输到外周组织。由肝脏运输到外周组织。 LDL 可以进入动脉壁，导致胆固醇沉积在动脉壁，因此可以进入动脉壁，导致胆固醇沉积在动脉壁，因此 是引起动脉粥样硬化、冠心病的重要危险因素。是引起动脉粥样硬化、冠心病的重要危险因素。 HDL：富含载脂蛋白和磷脂将外周组织的胆固醇运：富含载脂蛋白和磷脂将外周组织的胆固醇运 输到肝脏进行代谢，可防止胆固醇沉积在动脉壁，输到肝脏进行代谢，可防止胆固醇沉积在动脉壁， 因此可预防动脉粥样硬化。因此可预防动脉粥样硬化。 8 Lp（a）：其脂质成分与）：其脂质成分与LDL相似，蛋白质部分由相似，蛋白质部分由 ApoB100和特异性抗原和特异性抗原ApoA组成。组成。

6、 研究表明它是直接由肝脏产生的一类独立的脂蛋白，不研究表明它是直接由肝脏产生的一类独立的脂蛋白，不 能转化为其他种类脂蛋白。能转化为其他种类脂蛋白。 血浆血浆Lp（a）浓度升高与动脉粥样硬化的发生相关，并）浓度升高与动脉粥样硬化的发生相关，并 可能是独立的危险因素。可能是独立的危险因素。 9 血脂及其代谢 1.胆固醇：由食物摄入和自身合成两个来源。胆固醇在胆固醇：由食物摄入和自身合成两个来源。胆固醇在 体内绝大多数被酯化成胆固醇酯并参与脂蛋白合成。体内绝大多数被酯化成胆固醇酯并参与脂蛋白合成。 胆固醇的合成由胆固醇的合成由HMG-COA还原酶催化，酯化由还原酶催化，酯化由LCAT 催化完成。胆

7、固醇主要用于合成胆酸、类固醇激素和催化完成。胆固醇主要用于合成胆酸、类固醇激素和 维生素维生素D，由肠道排出。，由肠道排出。 10 11 3.磷脂：包括卵磷脂、脑磷脂等，主要参与构成生物磷脂：包括卵磷脂、脑磷脂等，主要参与构成生物 膜和脂质的代谢（如胆固醇的酯化等）。膜和脂质的代谢（如胆固醇的酯化等）。 4.游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA）：是）：是TG水解的产物，在血浆中水解的产物，在血浆中 与白蛋白结合。与白蛋白结合。FFA是主要的供能物质，并且能抑制是主要的供能物质，并且能抑制 糖代谢，是引起胰岛素抵抗的重要物质之一。糖代谢，是引起胰岛素抵抗的重要物质之一。 12 血脂异常的分类 临床分

8、类临床分类 1.高胆固醇血症高胆固醇血症 ：血清：血清TC水平增高水平增高 2.高甘油三酯血症：血清高甘油三酯血症：血清TG水平增高水平增高 3.混合性高脂血症：血清混合性高脂血症：血清TC和和TG水平均增高水平均增高 4.低高密度脂蛋白血症：血清低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低。水平减低。 13 病因分类病因分类 1.原发性高脂血症：部分由先天性基因缺陷所致，部分原发性高脂血症：部分由先天性基因缺陷所致，部分 病因未明。病因未明。 2.继发性高脂血症：常有多种疾病所致，如继发性高脂血症：常有多种疾病所致，如DM、甲减、甲减、 肾综、某些药物等。肾综、某些药物等。 14 诊断 病史及

9、体格检查：详询饮食习惯、有无引起继发性高病史及体格检查：详询饮食习惯、有无引起继发性高 脂血症的因素（疾病与药物）和家族史，尤其是早发脂血症的因素（疾病与药物）和家族史，尤其是早发 冠心病病史。体检有无黄瘤、幼年角膜环等体征。冠心病病史。体检有无黄瘤、幼年角膜环等体征。 血脂对象检查血脂对象检查 1.已有冠心病、脑血管病或是周围动脉粥样硬化者已有冠心病、脑血管病或是周围动脉粥样硬化者 2.有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 3.有冠心病或动脉粥样硬化病家族史，尤其是直系亲属中有早发病或早有冠心病或动脉粥样硬化病家族史，尤其是直系亲属中有早发病或早 病死者。病死者。 1

10、5 实验室检查实验室检查 1.TC5.72mmol/L为升高为升高 2.TG1.70mmol/L为升高为升高 3.HDL-C1.04mmol/L, 0.91mmol/L为降低为降低 4.LDL-C3.64mmol/L为升高为升高 16 治疗 脂代谢紊乱与冠心病及其他动脉粥样硬化的患病率和脂代谢紊乱与冠心病及其他动脉粥样硬化的患病率和 病死率密切相关，应坚持长期综合治疗。病死率密切相关，应坚持长期综合治疗。 以饮食控制、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、以饮食控制、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、 血脂水平决定药物治疗方案。血脂水平决定药物治疗方案。 对继发性高脂血症应积极防止原发病。对继

11、发性高脂血症应积极防止原发病。 17 防治目标 对象分类对象分类 治疗开始标准治疗开始标准 治疗目标治疗目标 动脉粥样硬化病动脉粥样硬化病 危险因素危险因素 TC LDL-C TC LDL-C 无无 无无 6.24 4.16 5.72 5.72 3.64 5.20 5.20 3.12 4.68 2.60 药物降脂治疗的开始标准值及治疗目标药物降脂治疗的开始标准值及治疗目标 mmol/L 注：饮食治疗开始最低值即为治疗目标值注：饮食治疗开始最低值即为治疗目标值 *属二级预防，其他两类属一级预防属二级预防，其他两类属一级预防 18 饮食治疗基本措施 目的：调整血脂异常，减轻肥胖及超重者的体重。目的

12、：调整血脂异常，减轻肥胖及超重者的体重。 应控制总热量、脂肪入量应控制总热量、脂肪入量30%总热量，饱和脂肪酸占总热量，饱和脂肪酸占 8%-10%，每天胆固醇入量，每天胆固醇入量300mg。 对高甘油三酯血症者，应限制总热量和糖类入量。对高甘油三酯血症者，应限制总热量和糖类入量。 19 运动治疗 超重患者，积极的运动锻炼极为重要，体重减轻后可超重患者，积极的运动锻炼极为重要，体重减轻后可 降低降低LDL-C和和TG，并可升高，并可升高HDL-C。 20 药物治疗 羟甲基戊二酸单酰辅酶羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类） 氯贝丁酯类（贝特类）氯贝丁酯类（贝特类） 胆

13、酸螯合剂胆酸螯合剂 烟酸类烟酸类 其他其他 21 HMG辅酶辅酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂 ( (他汀类他汀类 ) ) l药物：药物： 洛伐他汀洛伐他汀20-80mg/20-80mg/日日, , 普伐他汀普伐他汀20-40mg /20-40mg /日日 辛伐他汀辛伐他汀10-40mg/10-40mg/日，氟伐他汀日，氟伐他汀20-80mg/20-80mg/日日 阿托伐他汀阿托伐他汀10-8010-80mg/mg/日日 l剂量：剂量： 每日下午（每日下午（qPM),qPM),或临睡前或临睡前(qn)(qn) l目标：目标： LDL-CLDL-C 181855%, HDL-C 55%, HDL-C

14、 5 515%15% ，TG TG 7 730%30% l适应症：适应症： 高胆固醇血症或混合型高脂血症高胆固醇血症或混合型高脂血症 l副反应：副反应： 皮疹，肌痛，疲劳，头痛，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CKCK升高，升高，ALTALTASTAST升高升高 l禁忌证：禁忌证： 活动性或慢性肝病活动性或慢性肝病 l作用：作用： 调脂作用调脂作用：胆固醇合成减少，胆固醇合成减少，LDLLDL受体增加受体增加 l 非调脂作用：抗动脉粥样硬化非调脂作用：抗动脉粥样硬化 l联合用药：联合用药： 树脂类，贝特类，烟酸树脂类，贝特类，烟酸 22 他汀类的非调脂抗粥样硬化作用 l改善内皮功能改善内皮功能 l减轻

15、炎症减轻炎症 l稳定斑块稳定斑块 l抑制脂蛋白氧化，抑制脂蛋白氧化，防止泡沫细胞形成防止泡沫细胞形成 l改善糖耐量改善糖耐量 l减低血小板粘性减低血小板粘性 l改变血液流变学改变血液流变学 23 氯贝丁脂类（贝特类）氯贝丁脂类（贝特类） l药物：药物： 非诺贝特非诺贝特(100, 200mg), (100, 200mg), 苯扎贝特苯扎贝特 (200, 400mg), (200, 400mg), l 环丙贝特环丙贝特 (100mg), (100mg), l剂量：剂量： 非诺贝特非诺贝特100mg tid100mg tid；环丙贝特；环丙贝特 100mg/100mg/日日 l 苯扎贝特苯扎贝特2

16、00mg tid200mg tid或或 400 400mg qd;mg qd; l目标：目标： LDL-C LDL-C 5 52020或或 ，HDL-CHDL-C 10102020, TG, TG 20205050 l适应症：适应症： 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症 (III(III型或型或IVIV型型) ) l禁忌证：禁忌证： 严重肾病或肝病严重肾病或肝病 l副反应：副反应： 胃肠道不适，肌痛，胆石，胃肠道不适，肌痛，胆石，CKCK升高升高 l作用：作用： 激活脂蛋白脂酶激活脂蛋白脂酶 l联合用药：联合用药： 树脂，烟酸树脂，烟酸 24 贝特类贝特类

17、特点特点 l降低降低TGTG l增加有保护作用的增加有保护作用的HDL-CHDL-C l将小而密的将小而密的LDLLDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效转变为大的更有浮力的颗粒，可有效 降低降低LDL-CLDL-C l降低餐后血糖降低餐后血糖 l降低纤维蛋白原降低纤维蛋白原 l增加抗凝剂的效力增加抗凝剂的效力 l降低血尿酸降低血尿酸 25 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 ( (树脂类树脂类) ) l药物：药物： 考来烯胺考来烯胺 （4g), 4g), 考来替泊考来替泊 (5g)(5g) l剂量：剂量： 考来烯胺考来烯胺 16-24 g/16-24 g/日；考来替泊日；考来替泊20-30 g/20-30

18、g/日日 l目标：目标： LDL-CLDL-C 15-15- 3030 , HDL-C, HDL-C 3 -53 -5, TG, TG不变或不变或 l适应症：适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症 l副反应：副反应： 味差，便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少味差，便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 l禁忌证：禁忌证： 过高过高 l作用：作用： 阻止肠肝胆酸循环阻止肠肝胆酸循环 、增加、增加 LDLLDL受体数量受体数量 l药物相互作用：药物相互作用： 减少酸性药物的吸收减少酸性药物的吸收 l联合用药：联合用药： 烟酸，贝特类，他汀类烟酸，贝特

19、类，他汀类 26 烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物 l药物：药物： 烟酸烟酸 (100(100，500mg)500mg)， 缓释剂缓释剂 (SR)(SR) l剂量：剂量： 1.51.53g/3g/日日, , 分分 2-42-4剂；缓释剂剂；缓释剂1 12 2/ /日日 l目标：目标： LDL-CLDL-C 5 52525, HDL-C , HDL-C 15 153535，TGTG 20 205050 l适应症：适应症： 除除 I I 型外的所有高脂血症型外的所有高脂血症 l禁忌证：禁忌证： 慢性肝病，痛风慢性肝病，痛风, , 糖尿病，高尿酸血症，溃疡病糖尿病，高尿酸血症，溃疡病 l副反应：副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血 l 糖升高糖升高, ,ALT/AST ALT/AST 升高，高黑棘皮病，升高，高黑棘皮病， l作用：作用： 抗脂肪分解，抗脂肪分解，VLDLVLDL合成减少，肝胆固醇合成减少，合成减少，肝胆固醇合成减少， 乳糜微粒乳糜微粒/VLDL/LDL/VLDL/LDL分解代谢增加分解代谢增加 l联合用药：联合用