脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容(2014年AHA_ASA版)

1、Chin中国临J床Clin神经Neurosci科学20152015,年第 23卷(1),第 16573期65 疾病的新认识和新治疗脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容(2014 年 AHA/ASA版)倪金迪 1，李响 1，刘梅 2，朱洪松 2，凌美蓉 2，龙盼 1，周若雯 1，蔡振林 1(复旦大学附属闵行医院1ICU ，2急诊科 201199)关键词心房颤动；颈动脉狭窄；高血压；缺血；短暂性脑缺血发作；预防；脑卒中摘要 2014 年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南 ( 美国心脏协会和美国卒中协会 ) 旨在为缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA) 的二级预防提供全面、及时、

2、基于循证依据的建议。该版指南在脑卒中危险因素的控制、血管阻塞的干预、心源性脑卒中的抗凝治疗和非心源性脑卒中的抗血小板治疗等方面提出了基于循证依据的建议。该建议还包括其他各种情况下的脑卒中二级预防，这些情况包括主动脉弓粥样硬化、动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成和妊娠状态。该版指南有专门章节阐述颅内出血后的抗血小板和抗凝治疗以及指南的执行情况。文中就 2014 年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容做一介绍，为帮助临床医生对缺血性脑卒中患者的病因能有合理的解释并着手治疗时以减少脑卒中复发和其他血管事件的发生。Guidel

3、ines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack (2014 AHA/ASA Edition) NI Jin-di1, LI Xiang1, LIU Mei2, ZHU Hong-song2, LING Mei-rong2, LONG Pan1, ZHOU Ruo-wen1, CAI Zhen-lin1 1Department of Intensive Care Unit, 2Department of Emergency, Minhang Hospital Affil

4、iated to Fudan University, Shanghai 201199, ChinaKEY WORDSatrial fibrillation；carotid stenosis；hypertension；ischemia；transient ischemic attack；prevention；strokeABSTRACT The guideline of 2014 edition was to provide comprehensive and timely evidence-based recommendations on the prevention of future st

5、roke among survivors of ischemic stroke or transient ischemic attack. Evidence-based recommendations were provided for the control of risk factors, intervention for vascular obstruction, antithrombotic therapy for cardioembolism, and antiplatelet therapy for noncardioembolic stroke. Recommendations

6、were also provided for the prevention of recurrent stroke in a variety of specific circumstances, including aortic arch atherosclerosis, arterial dissection, patent foramen ovale, hyperhomocysteinemia, hypercoagulable states, antiphospholipid antibody syndrome, sickle cell disease, cerebral venous s

7、inus thrombosis, and pregnancy. Use of antithrombotic and anticoagulation therapy after an intracranial hemorrhage and implementation of guidelines were addressed in some special文章编号 作者简介 通讯作者 1008-0678(2015)01-0065-09 中图分类号 R743 文献标识码 A 倪金迪,男(1982-),硕士研究生,主要从事急诊心脑血管疾病及肠内营养的研究。蔡振林,E-mail:CZL0727hotm

8、66中国临床神经科学 2015 年第 23 卷第 1 期sections.The guideline was reviewed to help the clinicians get the reasonable explanation of the cause of the ischemic stroke in an individual patient and reduce the risk of a recurrent event and other vascular outcomes.在美国每年有超过680 000 例成年人罹患缺血性脑卒中复发的危险因素。糖尿病部分的内容扩

9、展到糖脑卒中1。缺血性脑卒中的高发病率是脑卒中后神经尿病前期。修订后的指南特别强调了生活方式和肥胖功能损伤、神经功能损伤引起的情感社会后果、脑卒方面的目标控制作为降低脑卒中风险的措施9,10。新增中的高复发率三者相互作用的结果。在美国另一个高了营养的部分内容。发疾病为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，颈动脉狭窄、心房颤动、人工心脏瓣膜部分的内TIA)，每年估计有240 000 例成年人患病2。虽然TIA容进行了大幅修改，并与最新的 AHA 美国胸科医师发病后不会立刻遗留神经功能障碍，但TIA 却是将来协会 (American College of Chest

10、 Physicians，ACCP) 的缺血性事件的高危因素，尤其是TIA 症状缓解后的数指南更新一致。妊娠和颅内粥样硬化部分的内容也有天或数周内3。首次缺血性脑卒中/TIA 后再发缺血性大幅改动。2014 年版指南更新删除了法布里病 (Fabry脑卒中的平均年度风险率为3%4%4。具体到每一例disease) 的部分内容，因其发病率低且专业性强。患者的卒中再发风险评估则受卒中事件的特点和患者修订后的指南认为无症状性脑梗死是脑卒中二级个体情况的影响，包括患者年龄、脑卒中事件类型、预防的重要切入点和可以预防的事件。脑影像学技术患者合并疾病和对预防治疗的依从性57。可以为诊断无症状性脑梗死提供依据。

11、无症状性脑梗美国心脏协会/ 美国卒中协会(American Heart死定义为：血管病变引起的脑实质损伤，但未出现该Association/American Stroke Association，AHA/ASA) 共血管支配区相应的急性神经功能损伤。这些看似“静同制定了“卒中和短暂性脑缺血发作的卒中预防指止”的梗死灶既无神经系统症状又无可识别的相应体南(Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with征，是缺血性脑卒中的典型危险因素，增加了脑卒中Stroke and Transient Ischemic Attack)”(简称指南

12、)，目的的复发风险。临床医生在诊断无症状性脑梗死时应询是在缺血性脑卒中或TIA 的二级预防方面为临床医生问患者是否接受了脑卒中二级预防措施。因此指南编提供基于循证依据的干预意见。目前的复发性脑卒中写委员会认为无症状性脑梗死是脑卒中二级预防的重的平均每年发病率(3%4%) 为历史最低，得益于预防要切入点和新兴问题。尽管指导无症状性脑梗死诊疗医学领域的一些重大发现。这些重大发现包括抗血小的数据资料有限，指南编写委员会仍会将这些数据进板治疗及在高血压病、心房颤动、动脉闭塞和高脂血行归纳总结，并纳入2014 年版指南的相关章节。症治疗领域的许多有效干预策略。为了帮助临床医生尽管缺血性脑卒中的预防是20

13、14 年版指南的主要巩固现有的成功预防和治疗方法并将脑卒中的复发风关注点，指南还是会通过许多推荐级别反映降低脑卒险降至更低，指南每23 年作一次更新。如有需要也会中/TIA 后所有血管事件结局的现有证据，包括脑卒中复在间隔期间另行更新。发、心肌梗死和血管性死亡。2014 年版指南旨在帮助自2011年指南8 以后，本次作出重要更新内容见表1。临床医生对每例缺血性脑卒中患者的病因能有合理的解2014 年版指南新增了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动释并开始着手治疗以减少脑卒中复发和其他血管事件的脉粥样硬化的内容，多年来的文献报道认为这两者是结局。表 12014 版指南中新增或大幅修订的推荐 1Tab 1Ne

14、w or substantially revised recommendations for 20141内 容2014 版推荐与 2011 版 8的变化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version高血压病 对于发病前未经降压治疗的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若在发病数日后收缩压 (SBP) 140 mmHg 或舒张压 (DBP) 90 mmHg，应启动降压治疗 (类推荐，B 级证据 )。对于 SBP140 mmHg 且 DBP90 mmHg 的患者，启动降压治疗是否获益尚不明确 (b 类推荐，C 级证据 )中国临

15、床神经科学 2015 年第 23 卷第1 期67 (续表1)内容2014版推荐与 2011 版 8的变化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version对于缺血性脑卒中 /TIA 患者，若有高血压病史并曾经接受降压治疗，为了预防脑卒中复发或其他血管事件，应在发病初期的数天内恢复降压治疗 (类推荐，A 级证据 ) 目标血压或血压降幅没有确定的数值，需要个体化进行考虑，但是应使SBP140 mmHg 且 DBP90 mmHg(a 类推荐，B 级证据 )。对于近期有腔隙性脑梗死的患者，合理调整 SBP130 mmHg(b 类

16、推荐，B 级证据 )血脂异常 对于有动脉粥样硬化病因、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 100 mgdL-1 的缺血性脑卒中 /TIA 患者，无论其有无其他动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD)，均推荐他汀类药物强化降脂治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险 (类推荐，B 级证据 ) 对于假定有动脉粥样硬化病因、LDL-C100 mgdL-1 的缺血性脑卒中 /TIA 患者，而无其他动脉粥样硬化性心血管疾病的证据，仍推荐他汀类药物强化降脂治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险 (类推荐，C 级证据 ) 对于合并有其他动脉粥样硬化性心血管疾病的缺血性脑卒中 /TIA 患者，应继续按照 2013 年

17、ACC/AHA 胆固醇治疗指南对生活方式改变、饮食、药物等方面的建议进行管理 (类推荐，A 级证据 )糖代谢紊乱所有缺血性脑卒中 /TIA 患者均应通过空腹血糖、糖化血红蛋白 (HbA1c)新推荐肥胖缺乏体育运动营养睡眠呼吸暂停或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。医生应综合临床情况确定筛查的项目和时机，并认识到疾病在急性期可能引起暂时的血糖紊乱。一般来说，在发病后短期内 HbA1c 的结果可能较其他筛查试验更为准确 (a 类推荐，C级证据 )所有的缺血性脑卒中 /TIA 患者均应测量体重指数 (BMI) 筛查肥胖症 (类新推荐推荐，C 级证据 )尽管减肥有助于降低心血管事件的风险，但其是否能使缺血

18、性脑卒中 /新推荐TIA 患者获益尚不明确 (b 类推荐，C 级证据 )对于有能力并愿意增加运动量的缺血性脑卒中 /TIA 患者，推荐采取综合新推荐的、行为导向的运动方案 (a 类推荐，C 级证据 )对于有缺血性脑卒中 /TIA 病史的患者，需要接受营养评估，来断是否有新推荐营养过剩或营养不良 (a 类推荐，C 级证据 )对于有缺血性脑卒中 /TIA 病史的患者，若合并有营养不良，推荐应接受新推荐个体化的营养辅导 (类推荐，B 级证据 )不推荐常规补充单一维生素或复合维生素 (类推荐，A 级证据 )新推荐对于有缺血性脑卒中 /TIA 病史的患者，需要减少钠盐的摄入 (2.4新推荐gd-1)。

19、若进一步减少钠盐摄入 (7 0 % ，或通过导管成像和无创成像均显示颈内动脉管径减少 50%，并且预估的围手术期脑卒中或死亡的发生率 70 岁 )，特别在动脉解剖不利于血管内介入治疗的情况下，相比颈动脉支架植入术治疗，颈动脉内膜切除术能更好地改善预后。对于年轻患者，就围手术期并发症 ( 如脑卒中、心肌梗死、死亡 ) 和长期同侧脑卒中的风险而言，颈动脉支架植入术与颈动脉内膜切除术治疗是相当的 (a 类推荐，B 级证据 ) 对于有症状的患者，在以上情况下进行颈动脉支架植入术和颈动脉内膜切除术治疗时，术者应把围手术期的脑卒中发病率和病死率控制在 6% 以内，该概率与对比 CEA 和药物治疗的试验以及

20、最近的观察性研究观察结果相似 (类推荐，B 级证据 ) 不推荐常规通过颈动脉多普勒超声检查对颅外颈动脉循环进行长期随访 (类推荐，B 级证据 ) 对于有颈动脉中段闭塞或颈动脉远端 ( 手术无法达到 ) 狭窄或闭塞的患者，若在接受最佳药物治疗方案后仍有病灶同侧的复发性或渐进性缺血症状，EC/IC 旁路手术的有效性需要进一步研究 (b 类推荐，C 级证据 )颅内动脉粥样硬化对于因颅内大动脉严重狭窄 (70%99%) 导致 30 d 内新发脑卒中 /TIA 的患者，需在服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷 75 mgd-1 并持续 90 d (b类推荐，B 级证据 )对于因颅内大动脉狭窄 (50%99%

21、) 导致脑卒中 /TIA 的患者，推荐单用氯吡格雷、阿司匹林 / 双嘧达莫联用，或单用西洛他唑的证据尚不充分 (b 类推荐，C 级证据 )新推荐新推荐新推荐新推荐新推荐对于因颅内大动脉狭窄 (50%99%) 导致脑卒中 /TIA 的患者，推荐控制 SBP140 mmHg 和高强度的他汀类治疗 (类推荐，B 级证据 )对于因颅内大动脉中度狭窄 (50%69%) 导致脑卒中 /TIA 的患者，考虑到 新推荐药物治疗风险较低和血管内治疗的固有围手术期风险，不推荐进行血管成形术或支架植入术 (类推荐，B 级证据 )对于因颅内大动脉严重狭窄 (70%99%) 导致脑卒中 /TIA 的患者，不推荐 新推荐

22、 Wingspan 支架植入治疗作为一线治疗方式，即使患者在脑卒中 /TIA 发病时正接受抗血栓治疗 (类推荐，B 级证据 )对于因颅内大动脉严重狭窄 (70%99%) 导致脑卒中 /TIA 的患者，单纯进行血管成形术或者 Wingspan 支架以外的支架植入术的疗效尚不明确，值得继续研究 (b 类推荐，C 级证据 )对于颅内大动脉严重狭窄 (70%99%) 的患者，若在接受阿司匹林 / 氯吡新推荐格雷的联合治疗、控制 SBP140 mmHg、高强度的他汀类治疗后仍有脑卒中 /TIA 复发，此时单纯进行血管成形术或者 Wingspan 支架或其他支架植入术的疗效尚不明确，值得继续研究(b 类推

23、荐，C 级证据 )中国临床神经科学 2015 年第 23 卷第1 期69 (续表1)内 容2014 版推荐与 2011 版 8 的变化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version对于颅内大动脉严重狭窄 (70%99%）的患者，若在接受阿司匹林 / 氯新推荐吡格雷联合治疗后症状仍呈活动性进展，此时单纯进行血管成形术或者Wingspan 支架或其他支架植入术的疗效尚不明确，值得继续研究 (b 类推荐，C 级证据 )心房颤动对于急性缺血性脑卒中 /TIA 患者，若没有其他明显的病因，需要在指数新推荐事件后的 6 个月内进

24、行约 30 d 的心律监测，以明确是否存在心房颤动 (a 类推荐，C 级证据 )对于阵发性或永久性的非瓣膜性房颤患者，维生素 K 拮抗剂 (类推荐， A 级证据 )、阿哌沙班 (类推荐，A 级证据 )、达比加群 (类推荐，B 级证据 ) 均可用于脑卒中复发的预防。如果患者已经接受维生素 K 拮抗剂治疗，应根据风险因素、治疗成本、耐受性、患者意愿、潜在的药物相互作用和其他临床特征 ( 包括肾功能和既往 INR 控制范围 ) 进行个体化的抗血栓药物选择推荐非瓣膜性心房颤动患者使用利伐沙班预防脑卒中复发 (a 类推荐，B级证据 )不建议口服抗凝治疗 ( 如华法林或新型口服抗凝药 ) 与抗血小板联合治

25、疗新推荐新推荐用于所有缺血性脑卒中 /TIA 患者，但对合并明显临床症状的冠心病患者，尤其是有急性冠脉综合征或冠状动脉支架植入后的患者，以上的联合治疗仍然是推荐的 (b 类推荐，C 级证据 )对于合并房颤的缺血性脑卒中 /TIA 患者，在不能口服抗凝药时，推荐单用阿司匹林治疗(类推荐，A 级证据 )。与单用阿司匹林治疗相比，在阿司匹林基础上增加氯吡格雷的治疗，也可能是合理的 (b 类推荐，B 级证据 )对于大多数合并房颤的脑卒中 /TIA 患者，应在神经症状出现后的 14 d 内新推荐开始口服抗凝治疗 (a 类推荐，B 级证据 )当出血性转化的风险很高时 ( 如大面积梗死、出血性转化的早期影像

26、、未新推荐控制的高血压或出血倾向)，建议延迟到 14 d 以后开始抗凝治疗 (a 类推荐，B 级证据 )对于有缺血性脑卒中 /TIA 的房颤患者，应用 WATCHMAN 装置封堵左心新推荐耳的治疗效果尚不明确 (b 类推荐，B 级证据 )心肌梗死和血栓对于缺血性脑卒中 /TIA 患者，若合并 ST 段变化的急性前壁心肌梗死，新推荐并且通过超声心动图等影像学检查提示前壁无运动或运动障碍但无明显附壁血栓形成，可以考虑采取 3 个月的维生素 K 拮抗剂治疗，目标 INR 为2.5 (2.03.0)(b 类推荐，C 级证据 )对于缺血性脑卒中 /TIA 患者，若合并急性心肌梗死伴有左室附壁血栓形新推荐

27、成，或者伴有前壁或尖部室壁运动障碍且左室射血分数 40%，若因非出血性不良事件不能耐受维生素 K 拮抗剂治疗，应考虑持续 3 个月采用低分子肝素、或达比加群、或利伐沙班、或阿哌沙班的抗凝治疗作为维生素K 拮抗剂治疗的替代方案预防脑卒中 /TIA 的复发 (b 类推荐，C 级证据 )心肌病对于窦性心律的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若通过超声心动图等影像学检新推荐查提示伴有左房或左室的血栓，推荐采取 3 个月以上的维生素 K 拮抗剂治疗(类推荐，C 级证据 )对于植入了机械左室辅助装置的缺血性脑卒中 /TIA 患者，在没有主要禁新推荐忌证 ( 如活动性胃肠道出血 ) 的情况下，需要采取维生素 K

28、 拮抗剂治疗。目标 INR 为 2.5(2.03.0)(a类推荐，C 级证据 )70中国临床神经科学 2015 年第 23 卷第 1 期(续表1)内 容2014 版推荐与 2011 版 8 的变化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version对于窦性心律的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若有扩张性心肌病 ( 左室射血新推荐分数 35%)、限制性心肌病或植入有机械左室辅助装置，同时因非出血性不良事件而不能耐受维生素 K 拮抗剂治疗时，使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗与维生素 K 拮抗剂治疗在预防脑卒中复发上的疗效孰优

29、孰劣尚不能确定 (b 类推荐，C 级证据 )维生素 K 拮抗剂对于有风湿性二尖瓣膜病变的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若合并有心房颤动，推荐采取长期的维生素 K 拮抗剂治疗，目标 INR 为 2.5(2.03.0)(类推荐，A 级证据 )。对于有风湿性二尖瓣膜病变的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若无心房颤动或其他可能导致脑卒中症状的病因 ( 如颈动脉狭窄 )，可以考虑长期采用维生素 K 拮抗剂治疗，目标 INR 为 2.5(2.03.0) 替代抗血小板治疗 (b类推荐，C 级证据 )对于有风湿性二尖瓣膜病变的患者，若在接受足量维生素 K 拮抗剂治疗新推荐的同时出现缺血性脑卒中 /TIA 的发病

30、，则需要考虑增加阿司匹林治疗(b类推荐，C 级证据 )。对于有主动脉瓣膜病变或非风湿性二尖瓣膜病变的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若没有心房颤动或其他抗凝治疗的指征，推荐采用抗血小板治疗 (类推荐，C 级证据 )对于有二尖瓣环钙化的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若无心房颤动或其他抗凝治疗的指征，推荐采用抗血小板治疗，无二尖瓣环钙化的情况时亦相同(类推荐，C 级证据 )对于有二尖瓣脱垂的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若无心房颤动或其他抗凝治疗的指征，推荐采用抗血小板治疗，无二尖瓣脱垂的情况时亦相同(类推荐，C 级证据 )人工心脏瓣膜对于在机械主动脉瓣置换术前有缺血性脑卒中 /TIA 病史的患者，

31、推荐采新推荐用维生素 K 拮抗剂治疗，目标 INR 为 2.5 (2.03.0)(类推荐，B 级证据 )对于在机械二尖瓣置换术前有缺血性脑卒中 /TIA 病史的患者，推荐采用新推荐维生素 K 拮抗剂治疗，目标 INR 为 3.0(2.53.5)(类推荐，C 级证据 )对于在机械二尖瓣或主动脉瓣置换术前有缺血性脑卒中 /TIA 病史患者，新推荐若源自患者自身情况的出血风险低，则推荐在维生素 K 拮抗剂治疗的基础上增加阿司匹林治疗 (75100 mgd-1)(类推荐，B 级证据 )对于在生物主动脉瓣或二尖瓣置换术前有缺血性脑卒中 /TIA 病史的患者，若瓣膜置换术的 36 个月后无抗凝治疗的指征，

32、则推荐长期阿司匹林治疗 (75100 mgd-1)，其对预后的影响优于长期抗凝治疗 (I 类推荐，C 级证据 )抗血小板治疗可以考虑选择阿司匹林与氯吡格雷联合作为缺血性小卒中 /TIA 患者在发新推荐病 24 h 以内的初始治疗，这一治疗可持续 90 d(b 类推荐，B 级证据 )对于有缺血性脑卒中 /TIA、心房颤动、冠心病病史的患者，为了降低缺新推荐血性心血管事件和脑血管事件而在维生素 K 拮抗剂治疗上增加抗血小板药物的疗效尚不明确(b 类推荐，C 级证据 )。存在不稳定型心绞痛或冠状动脉支架术后的情况时，应确保给予双联抗血小板或维生素 K 拮抗剂的治疗主动脉弓粥样硬化斑块对于存在主动脉弓

33、粥样硬化斑块的缺血性脑卒中 /TIA 患者，推荐采用抗新推荐血小板治疗(类推荐，A 级证据 )对于存在主动脉弓粥样硬化斑块的缺血性脑卒中 /TIA 患者，推荐采用他新推荐汀类药物治疗(类推荐，B 级证据 )中国临床神经科学 2015 年第 23 卷第1 期71 (续表1)内 容2014版推荐与 2011 版 8 的变化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version对于存在主动脉弓粥样硬化斑块的缺血性脑卒中 /TIA 患者，华法林抗凝治疗与抗血小板治疗相比的疗效优劣尚不能确定 (b 类推荐，C 级证据 )不推荐为预防脑

34、卒中复发而对主动脉弓粥样斑块进行动脉内膜切除手术 (类推荐，C 级证据 )卵圆孔未闭对于合并卵圆孔未闭的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若尚没有进行抗凝治疗，推荐采用抗血小板治疗(类推荐，B 级证据 )对于合并卵圆孔未闭和深静脉血栓的缺血性脑卒中 /TIA 患者，是否进行抗凝治疗取决于脑卒中的特征(类推荐，A 级证据 )。当抗凝治疗存在禁忌时，则需要进行下腔静脉滤器治疗(a 类推荐，C 级证据 )对于有卵圆孔未闭的隐源性缺血性脑卒中 /TIA 患者，若无深静脉血栓的证据，现有数据资料不能支持卵圆孔未闭封堵术的疗效收益(类推荐，A 级证据 )在患者合并有卵圆孔未闭和深静脉血栓的情况下，可以考虑经导

35、管封堵器治疗，并且是否进行封堵器治疗取决于深静脉血栓复发的危险程度 (b类推荐，C 级证据 )高同型半胱氨酸血症对于近期发病的缺血性脑卒中 /TIA 患者，常规进行高同型半胱氨酸血症的筛查是不必要的(类推荐，C 级证据 )对于近期发病的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若合并有轻度至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素 B6 和维生素 B12 的治疗可以安全而有效降低血液同型半胱氨酸含量，但未显示能起到预防脑卒中的效果(类推荐，B 级证据 )高凝状态对于缺血性脑卒中 /TIA 患者，筛选血栓形成倾向的实用性尚未明确(b类推荐，C 级证据 )对于那些刚发病的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若存在凝

36、血功能测试异常，可以根据凝血功能异常情况及临床情况决定是否需要抗凝治疗 (b 类推荐，C 级证据 )对于那些刚发病的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若存在凝血功能检测异常，且患者没有进行抗凝治疗，则推荐进行抗血小板治疗 (类推荐，A 级证据 )抗磷脂抗体对于缺血性脑卒中 /TIA 患者，若没有其他抗磷脂抗体综合征表现，并且缺血性事件存在另一种解释 ( 如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、心房颤动等 )，则不推荐进行常规的抗磷脂抗体检测 (类推荐，C 级证据 )对于合并抗磷脂抗体阳性的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若尚不满足抗磷脂抗体综合征的诊断标准，则推荐进行抗血小板治疗 (类推荐，B 级证据 )对于满

37、足抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性脑卒中 /TIA 患者，若尚未开始抗凝治疗，则有指征进行抗血小板治疗 (类推荐，A 级证据 )镰状细胞病对于有缺血性脑卒中 /TIA 病史的镰状细胞病患者，推荐进行长期输血治疗以使血红蛋白 S 降至血红蛋白总量的 30% 以下 (类推荐，B 级证据 )妊娠当妊娠期孕妇存在其他需要抗凝治疗的高危状态时，可考虑以下的方案：a. 妊娠期内每天使用 2 次低分子肝素 (LMWH)，并调整用药剂量以使用药 4 h 后的抗a 活性峰值达到 LMWH 厂商的推荐值b. 妊娠期内使用剂量调整的普通肝素 (UFH)，每 12 h 进行皮下给药，保持中位的活化部分凝血活酶时间 (

38、APTT) 不低于对照组的 2 倍，或者维持抗a 肝素水平在 0.350.7 UmL-1c. 使用 UFH 或 LMWH( 用法如上 ) 至第 13 周，以维生素 K 拮抗剂治疗持续直到临近分娩，再恢复使用 UFH 或 LMWH(a 类推荐，C 级证据 )新推荐新推荐新推荐新推荐新推荐新推荐新推荐新推荐72中国临床神经科学 2015 年第 23 卷第 1 期 (续表1)内容2014 版推荐与 2011 版 8 的变化Difference fromContentsRecommended in 2014 version2011 version对于因存在其他需要抗凝治疗的高危状态而接受调整剂量 LM

39、WH 治疗新推荐的妊娠期孕妇，一旦计划好分娩时间，就需要在引产或剖宫产前停用LMWH 至少 24 h(a 类推荐，C 级证据 )对于因存在其他低危因素而需要抗血小板治疗的妊娠期孕妇，在妊娠的最新推荐初 3 个月可以根据临床情况在 UFH、LMWH 和暂不治疗之间进行考虑和选择(b 类推荐，C 级证据 )哺乳期妇女 对于妊娠期以外，需要接受抗凝治疗的高危状态的哺乳期妇女脑卒中和 TIA 患者，可使用华法林、或 UFH、或 LMWH(a类推荐，C 级证据 )对于妊娠期以外，因存在其他低危因素而需要抗血小板治疗的哺乳期脑卒新推荐新推荐中和 TIA 患者，可以考虑进行低剂量的阿司匹林治疗 (b 类推荐

40、，C 级证据 )执行 推荐对国家认可、和对整体人群制定的循证指南的实施情况进行监督，并以此为基础在高危人群中提倡有益健康的行为和减少脑卒中医疗水平的差距(类推荐，C 级证据 )根据国家认可的脑卒中二级预防循证指南，推荐各医院自行制定质量监督和改进方案来提高指南的依从性(类推荐，C 级证据 )新推荐新推荐推荐高血压1. 对于发病前未经降压治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，若在发病数日后收缩压(SBP) 140 mmHg (1 mmHg=0.133 kpa) 或舒张压(DBP) 90 mmHg，应启动降压治疗(类推荐，B 级证据)。对于SBP140 mmHg 且DBP90 mmHg 的患者，启动降压

41、治疗是否获益尚不明确(b 类推荐，C 级证据)。( 修订推荐)2. 对于缺血性脑卒中/TIA 患者，若有高血压病史并曾经接受降压治疗，为了预防脑卒中复发或其他血管事件，应在发病初期的数天内恢复降压治疗(类推荐，A 级证据)，( 修订推荐)。3. 目标血压或血压降幅没有确定的数值，需要个体化进行考虑，但是有理由使SBP140 mmHg 且 DBP90 mmHg(a 类推荐，B 级证据)。对于近期有腔隙性脑梗死的患者，使SBP130 mmHg 似乎是合理的(b 类推荐，B 级证据)，( 修订推荐)。4. 一些生活方式的改变有利于降低血压，有理由成为综合降压治疗的一部分(a 类推荐，C 级证据)。这

42、些生活方式改变包括限制盐的摄入、减肥、提倡富含蔬菜、水果和低脂乳制品的饮食、规律的有氧运动和少喝酒。5. 因为不同降血压方案之间的直接比较有限，故能达到推荐降压水平的最佳给药方案尚不能确定。现有数据表明，利尿剂或利尿剂+ 血管紧张素转换酶抑制剂的联合治疗是有效的(类推荐，A 级证据)。6. 降压药物的选择和降压目标的制定应根据药物的药理特性、作用机制、患者合并疾病(如颅外脑血管闭塞性疾病、肾损害、心脏病、糖尿病) 可能需要的某些特定药物等情况制定个体化的方案(a 类推荐，B级证据)。本文未完，下期连载。参考文献1 Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. H

43、eart disease and stroke statistics-2014 update: a report from the American Heart AssociationJ. Circulation,2014,129:e28-e2922Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A, et al. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based studyJ. Stroke,2005,36:720-7233 Johnston SC,

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