外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折32例

1、外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折3 2例资料与方法2002年7月2006年10月跟骨关节内骨折32例，均为单 足损伤，男23例，女9例。年龄1755岁，平均38岁。右足 17例，左足 15例。受伤原因：交通伤 13例，高处坠落伤 19例。 合并伤：脊柱压缩性骨折 1 例，股骨骨折 1 例，胫腓骨骨折 1 例， 膀胱破裂 1 例，脾破裂 1 例。所有病例均摄双足侧位、轴位片， 并行患足CT检查，8例行CT三维重建。骨折类型（按 Sanders 分型标准）：型9足，山型14足9足。受伤至手术时间3 小时 2 周。急症手术 7 例，延期手术 25 例。手术方法：健侧侧卧位，气囊止血带下手

2、术。取跟骨外侧延 长 L 型切口， 全层切开皮肤皮下直至跟骨外侧壁， 骨膜下锐性剥 离，避免损伤腓肠神经及腓骨长短肌肌腱。翻起皮瓣，距骨置克 氏针 2 枚辅助牵引，剥离跟腓韧带，暴露跟骨外侧壁距下关节、 附骨窦、跟骨前突、跟骰关节。先复位跟骨前突及载距突并用克 氏针临时固定，跟骨后结节穿斯氏针牵引纠正跟骨内翻及缩短， 复位内侧壁， 由跟骨结节向载距突穿克氏针临时固定， 撬起塌陷 距下关节面，取髂骨植骨支撑，复位跟骨外侧壁，侧方挤压，纠 正跟骨增宽。“C臂透视侧位、轴位，跟骨Bohler角恢复良好， 无跟骨增宽， 取解剖钛板塑形后贴附于跟骨外侧壁， 依次行镙钉 固定，冲洗切口，置引流管 1 根，

3、全层缝合切口，厚纱布包扎， 石膏托外固定。术后处理：术后前 3 日患足抬高，抗炎、脱水、消肿治疗。2448小时拔除引流管，弹力绷带包扎，足趾功能锻炼。 23 周拆线， 6周去石膏，非负重功能锻炼。术后 1周、 1个月、 3 个月、6个月、12个月复查X线片，术后3个月骨折愈合后负重 功能锻炼。结果术后早期并发症 3 例： 1 例切缘皮肤坏死，无钢板外露，及 时清创换药， 4周后自行愈合； 1 例切口延迟愈合，为糖尿病患 者，经控制血糖及换药 3 周时愈合； 1 例胫神经损伤，表现为足 底内侧感觉迟钝，行营养神经治疗， 9 周后完全恢复。本组病例均获随访，随防时间 636个月，平均 16个月。

4、术后3月骨折愈合，31例可负重行走。术后复查 X线片Bohler 角平均 25，较术前（ 10）明显改善。按 Mary Land 足部评 分系统：优 19足，良 10足，可 2足，差 1 足，优良率 90.7%。讨论跟骨关节内骨折手术的必要性： 关节内骨折的治疗原则为解 剖复位、牢固的内固定、早期功能锻炼。跟骨骨折约占全部跗骨 骨折的 60%，全身骨折的 2%， 75%的骨折涉及跟距关节。对有移 位的关节内骨折保守治疗的效果无法令人满意， 越来越多的学者 主张开放手术治疗。俞氏等 1认为跟骨骨折是一种严重而复 杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的保 证。跟骨骨折影响愈合的病理基

5、础主要是距下关节面的破坏和不 平整、足纵弓的塌陷、后足畸形以及外侧壁膨出（跟骨增宽）对 腓骨远端的撞击， 手术的目的就是纠正这些病理损害。 切开复位 内固定可于直视下复位，结合“ C臂透视重建良好的跟骨外形 2。跟骨整体外形的恢复在跟骨关节内骨折治疗中意义重大， 其反应指标为 Bohler 角的恢复。本组 32 例病人术后 Bohler 角 平均 25，较术前（ 10）明显改善。手术指征及手术方式：对于骨折累及跟骨关节面且移位 3mm的，有活动能力的年轻病人应积极手术治疗。 年龄大于50 岁时开放手术应慎重。关节面移位、后足跟增宽、跟骨结节侧方 移位、跟骨轴变短均在手术指征之内。王氏 3认为距

6、下关节 后关节面骨折移位2mm即应手术治疗。手术方式越来越趋向于 切开复位解剖钢板内固定， 此术式多点固定辅以植骨支撑， 固定 强度大，可早期活动，有利于足踝功能恢复。本组病人足踝功能 按 Mary Land 评分优良率达 90.7%，手术疗效明显。手术时机： 跟骨骨折多高能量损伤， 外侧皮肤血运易受到破 坏，术前应对骨折处软组织情况有一个正确的评诂。 手术时机因 骨折类型、 损伤机制而不同。 总体来说应在软组织肿胀前及肿胀 消退后进行。手术时间最好不超过 2 周。本组延期手术 25 例， 均在伤后314天肿胀消退后进行，无1例切口并发症发生，说 明了择期手术的安全性。手术并发症及预防：切口感染，主要与伤口开放、皮肤血 运障碍、切口内血肿有关，术中应仔细清创，无菌操作，术后彻 底引流防止血肿形成。切口愈合不良（切缘坏死、切口延迟愈 合）主要与骨折时的高能量损伤及术中过度牵拉有关。术中应严格骨膜下剥离，避免过度、过长时间的牵拉。腓肠神经损伤， 大部分为牵拉致伤，很少为切割误伤。