急危重症护理学案例

1、急危重症护理学案例2010 级护理本科 2 班 曾秋兰 1084思考题一、患者，男性， 15 岁，在江里游泳时意外溺水，被他人发现后救起。当时患者剧烈 咳嗽、呼吸急促，咳出粉红色泡沫痰，全身皮肤发绀，腹部膨隆。1、该患者可能发生什么并发症2、如何对该患者进行现场救护3、医院内救护的主要措施有哪些4、该患者的护理要点是什么1. 急性肺水肿2. （ 1）畅通气道： 1）倒水处理：可选用下列方法迅速倒出淹溺者呼吸道、胃内积水。 膝顶法： 急救者一腿跪地， 另一腿屈膝， 将淹溺者腹部横置于急救者屈膝的大腿上， 使头低位，然后用手平压背部，将水倒出。 肩顶法：急救者抱起淹溺者的腰、腹部，使背部朝上，头部

2、下垂以倒出水。 抱腹法：急救者从淹溺者背后，双手抱住其腰腹部，使背部在上，头胸部下垂，抖 动淹溺者，以倒出水。2 ）迅速清除异物：迅速清出口、鼻腔中的污水、污物、分泌物及其他异物，有义齿者 取出义齿， 并将舌拉出， 对牙关紧闭者， 可先捏住两侧颊肌然后再用力将口启开， 松解领口 和紧裹的内衣和腰带，保持呼吸道通畅。（2 ）迅速转运 迅速转送医院， 途中不中断救护。搬运患者过程中注意有无头、颈部损 伤和其他严重创伤，怀疑有颈部损伤者要给予颈托保护。3. （ 1）维持呼吸功能给予高流量吸氧，根据情况行气管插管并予机械通气，必要时行气管切开。（ 2）防治低体温 对于冷水淹溺者及时复温对预后非常重要。

3、 可酌情采用体外或体内复 温措施。（3）纠正低血容量、 水电解质和酸碱失衡 淡水淹溺者， 应适当限制入水量， 及时应用 脱水剂防治脑水肿，适量补充氯化钠溶液、浓缩血浆和白蛋白。（4）对症处理 积极防治脑水肿、感染、急性肾衰竭等并发症的发生。（5）维持循环功能 注意检测有无低血糖现象4. （ 1）即刻护理措施 迅速将患者安置于抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖。保持呼吸道通畅， 给予高流量吸氧， 根据情况配合气管插管并做好机械通气准备。 建立静脉通路。（2）输液护理 严格控制输液速度， 从小剂量、 低速度开始， 防止短时间内进入大量液 体，加重血液稀释和肺水肿。（3 ）复温护理 复温方式包括：被动复

4、温：覆盖保暖毯或将患者置于温暖环境。主 动复温： 应用加热装置如热水袋、 热辐射等方法进行体外复温， 有条件者可采用体内复温法， 如采用加温加湿给氧、加温静脉输液（43C）等方法。复温速度要求稳定、安全，重度低温 患者复温速度应加快。（ 4）密切观察病情变化密切观察血压、心率（律） 、脉搏、呼吸、意识和尿液的变化。观察有无咳痰，痰的颜色、性质，听诊肺部啰音及心率、心律情况。有条件者行中心静脉压（CVP监测，将CVR动脉压和尿量三者结合起来分析、指导输液治疗。（ 5）做好心理护理消除患者的焦虑与恐惧心理，解释治疗措施及目的，使其能积极配合。对自杀淹溺的患者应尊重其隐私，注意引导他们正确对待人生、

5、事业、他人等，提高 其心理承受能力。同时做好其家属的思想工作，协同帮助患者消除自杀念头。二、患者，男性， 23岁，战士，因“高热、大汗、意识障碍 5 小时”急诊入院。查体： 体温41 C，血压100/62mmHg脉搏75次/分，呼吸16次/分。患者战友代诉患者 平素体健，连续多日参加军事训练。1 、 考虑该患者最可能发生了什么2、为进一步明确诊断，需要哪些检查3、针对该患者的处理措施有哪些4、可采取哪些降温措施降温时应注意哪些1 、中暑2、血生化检查、动脉血气分析及尿常规检查，3、答： 1、降温 迅速降温是抢救中度中暑的关键。降温速度决定患者预后。通常应在1小时内使直肠温度降至 38C左右。（

6、1）物理降温：物理降温可采用环境降温、体表降温（头部降温和全身降温）和体 内降温。（2）药物降温：药物降温必须与物理降温同时使用。药物降温可防止肌肉震颤，减 少机体分解代谢，减少机体产热，扩张周围血管，以利散热。2、对症及支持治疗（ 1 ）纠正水、电解质紊乱：可酌情输入5%葡萄糖盐水，但速度不宜过快，并加强观察，以防发生心力衰竭。（ 2 ）及时发现和防治器官功能不全：防治急性肾功能不全、肝功能不全、心脏功能 不全、脑水肿、 DIC 等并发症。（ 3 ）适当应用抗生素预防感染。4、降温措施：环境降温、体表降温、体内中心降温。注意事项：（1）冰袋放置位置准确，注意及时更换，尽量避免同一部位长时间

7、接触皮肤，以防冻伤。禁擦拭胸部、腹部及阴囊处。 （ 2）冰水擦拭和冰水浴者， 在降温过程中，必修用力按摩患者四肢及躯干以防止周围血管收缩，导致皮肤 血流瘀滞，（3）昏迷病人不能耐受 4C冰浴，应禁用。应用冰帽、冰槽行头部降 温时，应及时放水和添加冰块。三、患者，女性， 55 岁。因意识不清 1 小时入院。之前患者曾与家属吵架。呕吐物有大蒜味，出汗多。既往体检。查体：T C, P 60次/分，R 30次/分，BP95 / 55mmHg, 神志不清， 皮肤湿冷， 肌肉颤动， 巩膜不黄， 瞳孔针尖样， 对光反射弱， 口腔流涎， 双肺散在湿罗音, 心率 60 次/分, 心律齐, 无杂音, 腹软, 肝脾

8、未触及, 下肢不肿。 脑膜刺激征（） ,病理征（） 。1 、 急诊科护士接诊患者后,应配合医生尽快采取哪些护理措施2、医生确诊为“有机磷杀虫药中毒” ,但未能确定为何种杀虫药,可选择哪些洗胃液 洗胃3、医生静脉注射阿托品,达到“阿托品化”的表现有哪些1 、答：（ 1 ）、迅速清除毒物 立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收的毒物,如 迅速脱去污染衣物,用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、外耳道、手部、指甲,然后用微 温水冲洗干净。眼部污染时,除敌百虫污染必须用清水冲洗外,其他均可先用2%碳酸氢钠溶液冲洗，再用生理盐水彻底冲洗，至少持续10分钟，洗后滴人1%阿托品I -2 滴。口服中毒者,用

9、清水反复洗胃,直至洗出液清亮为止,然后用硫酸钠导泻。（2）、紧急复苏 急性有机磷杀虫药中毒常因肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。 一旦 发生上述情况， 应紧急采取复苏措施 : 清除呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅并给氧， 必要时 应用机械通气。心搏骤停时，立即行心肺复苏等抢救措施。（3）、解毒剂的应用应用原则为早期、足量、联合、重复用药。（4）、重度有机磷杀虫药中毒患者常伴有多种并发症，应及时予以对症治疗。2、答：用清水或 %盐水彻底洗胃。3、答：（1）意识清楚或模糊； （ 2）颜面潮红、干燥； （ 3）瞳孔由小扩大不再缩小； （ 4）体 温正常或轻度升高；（5）心率w 120次/分，脉搏快而

10、有力四、患者，男性， 25 岁，早晨被家属发现卧床不起。追问家属，患者房间内使用煤炉，能闻到煤烟味。入院时查体：T 38 C, P 96次/分，R24次/分，BP 105 / 60mmHg,神志不清，口唇黏膜樱桃红色，骶尾部压疮，皮肤破溃，霜双肺呼吸音粗，可闻及 痰鸣音及湿罗音,心率 96 次/分,心律齐,腹软,查体欠合作。脑膜刺激征（） , 病理征（） 。1 、 若护士到患者家中现场急救,应采取哪些救护措施2、 医生诊断为“一氧化碳中毒” ,若患者出现哪些情况提示病情危重3、 入院后,接诊护士应采取哪些护理措施1、答：迅速脱离中毒环境；保持呼吸道通畅；降温的同时注意保暖，防止自伤和坠伤；开放

11、静脉通路，按医嘱给予输液和药物治疗。2、 答：持续抽搐、昏迷达 8小时以上；PaO2低于36mmHg PaC0250mmHg昏迷，伴严重的心律失常或心力衰竭；并发肺水肿3、答：（1）高压氧护理：、进舱前护理：认真观察患者生命体征，了解患者的中毒情 况及病史。给患者更换全棉衣服,注意保暖,严禁火种、易燃、易爆物品进入氧舱。 、陪舱护理：如带有输液，开始加压时，要将液体平面调低，并注意输液速度的变化。保持呼吸道通畅,患者平卧,头偏向一侧,及时清除呼吸道分泌物。密切观察患者神志、瞳孔、呼 吸、心率、血压变化。观察有无氧中毒 情况。注意翻身,防止局 部受压压疮加重。减压时,舱内温度会降低,注意保暖, 并将输 液平面调高,以免减压时液平面降低使空气进入体内。（2 ）病情观察：生命体征的观察，重点是呼吸和体温，