患者陪护风险告知书

1、患者陪护风险告知书 患者家属： 因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救 治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下： 一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线范围内。 3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 四、责任 因患者家属和陪护人

2、员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后 果均由患者方自负。 患者陪护人员： 年 月曰 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几 项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、 静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现 异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持， 故请勿擅自调节

3、。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅 自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情 况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌 （1 ）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年 老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者， 请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物

4、品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和 具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自 离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。 感谢患者及家属对我们工作的理解和配合，谢谢合作 住院患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属），您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我 们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、 住院期间，

5、请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后方可有效。归院 后应及时告知医护人员。 3、 静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常 请及时联系护士。 4、 住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故 请勿擅自调节。 5、 护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自 摘除。| 6、 高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况 下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床

6、护栏、约束带等安全保护措施。 9、 为防止患者滑跌 （1 ）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老 体弱、行 动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的 患者，请勿行走，有事 请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放 置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年 痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予 患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。

7、 如您对以上告知表示理解，请您在下面签名 科室 床号 患者/家属（委托人）签名 年 月曰 妇产科住院患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属），您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安 全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、 患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、住院期间，请勿私自外出。 3、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者 生命的维持，故请勿擅自调节。 4、 静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意 调节，出现异常请及时联系护士。 5、 护理人员将根据病情和治疗要求

8、给患者佩带识别身份的手腕带，请患者 和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、妊高症、全身营养不良的孕产妇为防止坠床，医护人员会使用床 护栏、约束带等安全保护措施。 7、打热水时防烫伤，病室内勿使用私人电器。 8、为防止患者滑、跌倒（1 ）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行 走；（2）体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、 降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫（3）椅子、床头柜使用后 请按固定位置放置，保持通道通畅。 9、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 10、对于行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者；有痴呆、 精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪

9、护者不 得擅自离 开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 11、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要 吸烟。 12、新生儿请由监护人或直系亲属照看，勿交于其他陪人或陌生人照看。 如您对以上告知表示理解，请您在下面签名： 患者家属（委托人）签 名: 年 月曰 医院劝阻住院患者外出告知书 患者姓名性别 龄科别床号住院号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早曰恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者 目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身 体的健康甚至生命造成不利影响，现

10、特告知如下： 1患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。 2. 由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。 3患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。 4患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。 5患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的 规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者 的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能

11、出现上述风险以及其他不可 预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 患者签名：签名日期年 月曰联系电话： 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属（或法定监护人）在此签名: 患者授权家属签名与患者关系 联系电话： 签名日期：年 月 日时分身份证号: 医护人员陈述：我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属 或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 医护人员签名： 签名日期 年 月 日时分 住院病人离院责任书 姓名：住院号：目前主要诊断： 患者于 年 月 日入住林甸县中医院 _科床。现处于住院治疗阶段， 病情尚未稳定和康复

12、。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病 人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情 况： 1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能 因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。 2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项 不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。 3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危 及生命，个人财物损失。 4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝 报销。上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑 后，对自

13、行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与 及医院 无关。特签字为凭。 病员签字： 联系电话： 家属及其监护人签字： 与病员的关系： 年 月曰时 家属陪护告知同意书 住院号/门诊号： 患者姓名性别 龄 室床号 尊敬的患者及家属： 由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将 有关事项告知如下： （一）家属陪护的必要性 医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人 身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特 殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最

14、 大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。以下情况中有的属于您的患者存在的 风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护： 1. 患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜 间上厕所，极不方便。 2. 患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护 理方面存在障碍。 3. 患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。 4. 患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。 5. 患者存在精神疾病，精神疾病患 者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。 6. 患者在住院期间突发精

15、神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。 7. 患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生 命安全。 8. 患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。 9. 其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。 （二）陪护要求 1. 人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协 助医疗的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。 2. 时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。 3. 人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。 （三）陪护人员的职责 1. 负责患者的

16、生活起居中的各项事务。 2. 服从医院和病房的管理。 3. 在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自 带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。 4. 陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或 者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。 5. 当医生查房、治疗或者换药时，陪床人员要离开病房。 6. 陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者: 城镇职工（居民）医疗保险住院患者告知书 我院是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优 质的医疗服务，出院是及时

17、结算，根据劳动保障部门的要求，现就您住院期间做到和注意的 有关事项告知如下，请您配合： 一、医院负有对您身份的核对责任。本告知书相关内容，您的经治医师最迟应于您入院 次日前告知您或您的家属，并请您或您的家属在本告知书上签字确认。 二、 根据 城镇职工（居民）医疗保险参保病人须于入院 2日内（节假日顺延）到医疗保险处 办理住院登记备案手续，否则发生的住院费用不予报销”的规定，为此提醒您按规定及时办理。 （医院为您代办入、出院、医保备案手续，请您在住院2日内及时出具您的医保证，因 您的原因造成的延期登记责任，医院不予负责。） 三、住院期间，请您自觉遵守医院管理，遵守医疗保险有关规定，劳动保障部门将

18、对您的住 院情况随时进行检查核实，如发现您两次无正当理由不在病床，发生的住院费用将 不予报销。 因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住，如有特殊情况须写出理由充分的书面请 假条（详见附表），经治医师签字批准后方可离开医院（主治医师只有一次批准权利）。 四、为减轻您的个人负担，我院将在治疗效果相同的情况下，尽量使用社会医疗保险三个目 录”内的药品、诊疗项目，和医疗服务设施。如果经治医师使用自费药品，或自费诊疗项目、 应书面告知您或您的家属，并经您或您的家属签字同意后方可使用。 五、您在医院治疗过程中，如发现医院有违反城镇职工（居民）医疗保险规定的行为。或服 务态度不好，可拨市人力资源和社会

19、保障局医疗保险监督监察举报电话：8866195 六、本告知书经您或您的家属签字后，视为您已经同意上述要求，医院将存入您的病历 中作为依据。不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办公事。 感谢您的信赖和配合。 祝您早日康复! 告知医师（签名）： 责任护士（签名）： 参保病人或病人家属（签名）： 年 月曰 林甸县中医院非定点医疗保险住院病员告知书 尊敬的病员： 您好！感谢您对我们医院的信任和支持！由于我院不是贵地医疗保险 定点医院，因此您在我院住院诊疗所产生的相关费用不能在我院直接报销; 能否回当地报销（能否报？报多少？）要根据当地医疗保险政策而定，我 院不作任何保证、不承担任何相关责任！ 病员（或

20、监护人）签字： 与病人关系： 医护人员签字: 年 月曰 住院病人入院告知书 尊敬的病友： 欢迎您选择妇幼保健院就医，为了你早日康复，先将有关事宜告知： 一、您的管床医生是，负责您的诊疗工作；责任护士是 ，她负责您的治疗、护理、健 康教育等工作。病区护士长是，您对病区清洁卫生、医务人员的服务态度和技术操作、诊疗 护理操作等有任何意见和要求，可向护士长反映协调解决。 二、医院是公共场所，请您爱护病区的公物如开关、插座、水龙头、壁柜、病床、床垫、床 头柜、床头传呼器等。护士会给您详细介绍病床单元设施及使用方法。 三、住院规则 1、 集中查房和治疗时间：上午8时至11时，病情危重随时查房；下午2时至4

21、时是护士执 行治疗、护理和宣教时间。供水时间上午 7时-8 : 30时。熄灯时间晚上10时（无急危病人 时）。 2、为保证病友得到充分休息、防止交叉感染，不要随意睡他人床铺。陪伴和探视人员不得在 病区内高声喧哗、饮酒和从事娱乐活动，不得围观危重病人抢救。 3、离院请向当班 医生和护士请假，不得在院外留宿。您私自外出和院外留宿发生意外，后 果将由您自己负责，请签名。 4、病区内禁止吸烟，请不要随地吐痰，不乱扔果皮等杂物，不向窗外倒水及扔脏物。 四、安全告知 1、请妥善保管好自己的贵重物品和钱款，以免被盗、被骗；因保管不善造成的损失由您自己 负责。 2、爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使

22、用，损坏公物按价赔偿。请不要在病区 内使用酒精炉、煤炉、电炉。可在配餐室使用酒精炉、煤炉。 3、住院期间，未经医生许可请勿使用自带药品，因此发生的不良后果将由您自己负责 4、为了不延误您的治疗，请及时交费，因交费不及时造成的诊治延误，由您自己负责 5、请不要给医务人员送红包及宴请医务人员。 祝您早日康复! 患者本人签名: 家属代表签名: 值班护士签名: 儿科住院病人安全告知书 尊敬的患儿家长： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院，为了确保患儿住院期间的安 全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合。 1、患儿必须要家属24小时家长陪护，避免追床或跌倒。 2、住院期间患儿不能外出，防止跑

23、失、跌碰或其他意外。 3、勿在病房内使用电器，在指定区域内热水、热饭时，勿让患儿任意接触， 患儿必须由家属妥善照顾，不可进入杂物室及开水房，以防意外或烫伤。 4、一切锐器不可遗留在病床上及周围。 住院患儿家属不可携带刀、 剪刀等 锐器。患儿应避免吃瓜子、花生、豆类等，以防止吸入气管引起窒息。 5、测量患儿体温时家属应始终以手扶持，注射时固定好患儿，以防意外。 6、患儿在治疗台上时，家属应在旁守护或正确使用约束带，避免跌伤。 7、 家属给患儿喂药时，粉剂及压碎的片剂须经水溶后服用，切勿捏鼻喂药， 以免呛入气管引起窒息。 8、非治疗需要，患儿及家属不得进入治疗室。 如您对以上告知表示理解，请您在下

24、面签名： 床号： 患儿姓名： 家属（委托人）签名： 年 月曰 患者住院相关内容告知书 患者姓名性别年龄岁 床号 尊敬患者及亲属： 您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的 服务随时提出宝贵的意见和建议，同时，由于医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早 日恢复健康，便于医护人员实施医疗行为，我院根据相关法律规定作出相应的告知，请您给 予配合， 1. 根据法律规定，在医疗活动中如需要特殊检查、特殊治疗、手术等需要签署同意书的，请 患者、家属或法定代理人要认真听取医护人员的告知并仔细阅读同意书的内容，如有不懂或 有疑问的及时向医护人员咨询清楚，慎重考虑后再进行签

25、署同意书，这些法律文书一经签署 就具有相应的法律效力，对您正确行使自己的权益具有重要意义。 2. 您要向医护人员仔细如实的提供您的病情，包括基本情况、既往病史、诊治经过、药物过 敏史、特别是在就诊前一周内是否饮用过酒，避免在用头抱类药物时引起不良后果。 3患者在住院期间请假外出的行为不符合卫生行政管理部门相关规定和违反城镇基本医疗 保险的政策、办法及配套规定的，因此，患者在住院期间不得擅自离开病区、离院、外宿或 回家，如果患者违反上述规定造成不良后果或医保办查住24小时不在病房的患者视为冒名 顶替和挂床病人不予报销药费者，责任后果自负，院方不负任何责任。 4. 在住院期间请患者及家属保管好自己

26、的钱、物，不要把贵重的物品带入病房，如若带入请 自行妥善保管，防止丢失，如果患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。 5患者在住院期间要遵守医院的规定，严谨在病区吸烟、饮酒、随地吐痰，不在病房使用酒 精炉，电炉等不安全用具，否则承担由此引起的一切后果。 6. 病区要保持清洁、安静，不乱扔、乱放东西，不在病区聚集大声喧哗、不高声放音乐、不 在病房内进行各种娱乐活动，以免干扰他人休息。 7. 根据上级卫生行政管理部门的相关规定，患者及家属不得随便出入医护人员的办公室，尤 其是治疗室、处置室等处诊疗场所，严禁患者及家属私自翻阅病历，需要了解病情时请与医 师联系。 8. 为了保证患者的生命安全

27、，保证医护人员执行医疗行为，病房门窗不得反锁、锁死，防止 患者病情出现紧急情况时影响抢救，造成不良后果。 9患者在住院期间要按需缴纳足够的押金确保正常治疗，如果因为费用不足延误治疗而导致 不良后果的，责任后果自负。 10. 为了确保患者的安全，在住院期间不得自行调换床位，防止造成错误治疗。 11. 产科的住院产妇，在您分娩后请您行使对新生儿的监护权，看护好您的宝宝 12. 患者在住院期间不要随意乱动各种医疗器械，以免因操作不当对您造成伤害。 13. 在医护发生医疗纠纷时，医患双方要保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。（可与医 院协商解决、或申请卫生行政部门处理、或向人们法院提起诉讼），绝不可

28、以扰乱诊疗秩序, 更不能殴打医务人员和损坏医院财物。 新农合住院患者告知书 1住院期间应遵守医院各项制度，不得擅自离开医院（含夜里），住院期间不得托欠住院押金, 否着不予报销。 2. 住院补偿起线和封顶线标准 起伏线：乡级为200元，再次住院起伏线减半， 县级为400元, 市级为1000-1500 元， 省级为2000-3000 元， 省外为3000元.报销封顶线为15万元 儿童住院：报销起伏线为50元 3住院补偿比例 乡级医疗机构：补偿90%左右, 县级医疗机构：补偿80%左右, 市级医疗机构：补偿70% 省级医疗机构：补偿65% 省外医疗机构：补偿65% 4. 新农合患者住院必须带齐（医疗

29、本 户口簿 身份证）等证件 5. 病人出院须持病例、出院证、结算单、一日清单三证（医疗本 户口簿 身份证）等材料 6. 不予补偿的项目：1、医疗废物处理费、空调费、取暖费。2、应当由第三人负担的 3、故 意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、打架、斗殴、交通事故等4、超出新农合基本用药目录外 的药品、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录外的。 新农合住院患者或家属签字: 医护人员签字: 新农合限额结算告知书 第一条新农合住院费用限额结算（以下简称限额结算），是对新农合参合人员的若干病种 住院费用实行限额付费的结算方式。病种、价格、支付标准见相关文件。 第二条在本市定点医疗机构住院治疗、符合限额结算条件者，按

30、规定享有限额结算的权利； 到外市定点医疗机构住院治疗，不实行限额结算。 第三条参合患者在医疗机构就诊时，凭市民卡办理住院手续。住院期间参合患者不得以任何 原因拒绝执行限额结算； 第四条住院期间参合患者以任何原因拒绝执行限额结算或个人有更高医疗需求需要终止限额 结算时，应在病历中签字确认，出院时新农合将不予补偿。 第五条对达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，自收到出院通知后的费用由个人自理，不列 入限额结算范围。 第六条参合患者出院时，按照新农合结算窗口提供的付费清单，将自负（自费）部分费用在 出院时与院方结清，其余部分由基金管理部门与医疗机构统一结算。 第七条遇有特殊情况，费用结算如下： 1、参合患者住院期间因死亡终止治疗时，撤销限额结算 ； 2、参合患者住院期间因自